Dolor crónico y opioides:

Mejorando la calidad en su manejo
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Diego Rosso-Flores, MD
Principal Oficial Médico
MMM Healthcare, LLC

Trasfondo y estadísticas

El Presidente de los Estados Unidos ha declarado una emergencia nacional por la crisis de sobredosis de opioides, que CDC ha catalogado como una epidemia de salud pública. Según sus estadísticas, entre 1999 y 2017 han muerto cerca de 400,000 personas por sobredosis causada por opioides, recetados o ilícitos. Esto es el resultado del aumento de recetas de opioides naturales, semisintéticos y metadona para la década del 1990, el aumento de muertes por sobredosis de heroína para 2010 y, desde 2013, el aumento significativo de muertes por sobredosis de opioides sintéticos prescritos o ilícitos, como el fentanilo ilícito.

El problema y la solución

Los opioides, como la oxicodona, la hidrocodona y el tramadol, se utilizan para el control de dolor agudo, de moderado a severo. Están indicados después de una cirugía, de lesiones severas o de condiciones serias de salud, como el cáncer. Pero, en los últimos años ha aumentado el patrón prescriptivo de opioides para el dolor crónico (dolor de espalda y osteoartritis), a pesar de la pobre evidencia científica sobre su efectividad a largo plazo y de que su uso prolongado es perjudicial. Para revertir este patrón de prescripción inapropiada, los médicos debemos considerar mejorar en cómo tratar el dolor crónico. El CDC exhorta a: 1) Proveer el mejor tratamiento posible para su condición; 2) personalizar el tratamiento trabajando con metas reales para el control del dolor y ayudar al paciente a cumplirlas; y 3) dialogar con el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con opioides y prescribirlos si son más los beneficios que los riesgos.

Otras recomendaciones para el dolor crónico son:
1) Preferir terapias no farmacológicas (terapia física o ejercicio) o medicinas no derivadas de opioides (antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, anticonvulsivantes, corticoesteroides intraarticulares);
2) Descontinuar el tratamiento cuando los riesgos sobrepasan los beneficios; y
3) Evaluar riesgos y beneficios con el paciente.

Controles de entes federales y de calidad

Los entes reguladores federales han puesto en acción una serie de iniciativas de monitoreo y control de opioides, políticas médicas, así como esfuerzos por planes Medicare Advantage y otras entidades, para monitorear la calidad de los servicios médicos que reciben los pacientes. Por ejemplo:

  • PDMP (Programa por Estados de Monitoreo de Prescripción de Drogas): Base de datos electrónica que monitorea las prescripciones de sustancias controladas, como las con altas dosis de opioides, pacientes únicos con múltiples proveedores que les prescriben o posibles interacciones con opioides y benzodiacepinas concurrentemente;
  • OMS (sistemas de monitoreo de sobreutilización): Requeridos por CMS en el lugar de servicio (farmacias): identificación de quienes usen más de 90 mg equivalentes de morfina (MME) al día y/o pacientes que visiten más de 3 farmacias o médicos (especialistas no relacionadas al manejo de dolor crónico) para el despacho de opioide, entre otras; y
  • HEDIS/CMS: Métricas de calidad establecidas por HEDIS y el Programa de Calidad de 5 Estrellas. Ejemplo: uso de opioides en altas dosis (UOD) y uso de opioides por múltiples proveedores (UOP).

Conclusión y recomendaciones

En nuestras prácticas médicas encontramos todos los días el manejo del dolor crónico. La utilización crónica de opioides para estos casos es un problema complejo que debemos evitar. Debemos tener presentes las distintas alternativas disponibles, como aplicaciones tecnológicas con guías de manejo para la prescripción de opioides, adiestramientos provistos por el CDC, redes de apoyo con los proveedores de salud mental y expertos en adicción, y la alternativa de consultoría clínica a especialistas en manejo del dolor.

Referencias

  • NCQA, HEDIS measures and technical resources.
  • CMS policies and guidelines, advance call letter 2018.
  • CDC- Center for Disease Control and Prevention, Opioid Overdose.
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