Quemaduras:

Ingrid Mercedes, MD, CWSP, WCC, CSPI

Board Certified Wound Specialist Physician, ABWM
Wound and Ulcer Care Certified - Certified
Specialist In Poison Information
University Pediatric Hospital Dr. Antonio Ortiz/
ASEM / Pediatric Surgery Service

La Red Internacional para Formación en Educación e Investigación en Quemaduras (INTERBURNS) se refirió a las quemaduras como “la crisis olvidada de salud pública”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) las considera como un problema global que afecta a más de 11 millones de personas al año, lo que equivale a unas 30,000 personas quemadas al día. Según ABA (Asociación Americana de Quemaduras) en los Estados Unidos se atiende cada año 486,000 casos, de los que un 24% son niños menores de 15.2 años. Cada 2 horas 35 minutos ocurre una muerte civil por incendios, siendo esta la quinta causa de muerte en niños de 1 a 4 años y la tercera entre los de 5 a 9 años; en general, las quemaduras son la cuarta causa más común de lesiones infantiles no mortales. La mayoría (73%) sucede en el hogar (en la cocina) y el 8% en el trabajo. La mayor ocurrencia es en adultos de 20 a 29 años y en niños de menos de 5 años. El Hospital Pediátrico Universitario Dr. Antonio Ortiz (HOPU) en San Juan recibe al año entre 155 y 182 casos.

Las muertes en el periodo temprano han disminuido gracias a la mejor atención, a la calidad de los centros de quemaduras, al reconocimiento del shock por quemaduras, al manejo eficaz de líquidos, al mejor manejo de las heridas, al uso racional de antibióticos, a la promulgación de la ley de fabricación de telas no inflamables y al uso de detectores de humo y a la regulación de temperatura de calentadores de agua.

Fisiopatología

Resumiendo el proceso fisiopatológico, una mayor temperatura aumenta el riesgo de desnaturalización de proteínas: a 40°C ocurre malfunción celular; a 45°C los mecanismos de reparación celular fallan y la célula muere; y, a 60°C, los vasos se trombosan y el tejido se vuelve necrótico, se inicia la secreción de mediadores inflamatorios –como citoquinas y factor de necrosis tumoral (FNT) –, se altera la permeabilidad capilar y de la membrana celular, disminuye la presión oncótica con aumento de la presión osmótica en el tejido y extravasa líquido al espacio intersticial, lo que lleva a edema tisular, disminución de la perfusión y profundización de la lesión. Esto se traduce en 2 tipos de respuesta en el organismo: una local (a nivel de la piel) y una sistémica (a nivel de diferentes órganos y sistemas).

Clasificación de las quemaduras

1. En base al agente causal: térmicas (escaldaduras, líquidos, flama, vapor, etc.), eléctricas, químicas y otras (radiaciones, frío, fricción); y
2. En base al tejido afectado.

Complicaciones

Las complicaciones suelen verse temprano e incluyen afección de órganos y sistemas (insuficiencia renal, respiratoria, hepática, defectos de coagulación, SRIS, ARDS, shock, depresión miocárdica, infecciones, etc.), y en etapas tardías contracturas, alteración de la pigmentación de la piel, cicatrices antiestéticas, ansiedad, sindrome postraumático entre otras.

Quemaduras especiales

• Eléctricas: llamadas “el gran enmascarador”, ya que lesiones poco visibles pueden ser devastadoras. Las de bajo voltaje (bajo 1000 voltios) suelen causar arritmias y requieren un EKG (si es normal pueden manejarse ambulatoriamente, salvo las de cavidad oral que pueden complicarse con sangrado severo). Las de alto voltaje (sobre 1000 voltios) deben ir a cuidados intensivos y considerarse como pacientes politraumatizados, con riesgo de rabdomiólisis y daño renal con mayor necesidad de líquidos;
• Químicas: Suelen asociarse a toxicidad sistémica, pudiendo ser producidas por 3 principales grupos:
• Alcalinos: producen necrosis de licuefacción y penetran más profundamente;
• Ácidos: producen necrosis de coagulación, (profundidad y penetración limitada, con mayor toxicidad sistémica); y
• Componentes orgánicos (fenol, hidrocarburos, etc.): producen quemaduras por contacto y toxicidad sistémica sobre los lípidos de la membrana celular. Pueden afectar el tracto gastrointestinal alto, la orofaringe y la vía aérea (puede ocluirse por edema). Si hay químicos involucrados llamar al 1-800-222-1222 del Centro de Control de Envenenamiento de Puerto Rico.

La evaluación del paciente quemado debe incluir un examen físico completo con historial, edad, tipo, hora y duración de la quemadura, vacunaciones, estado de salud, agente causal, mecanismo y profundidad, y ver si hubo intencionalidad (el 10% de los casos de maltrato incluyen quemaduras) para informarlo, de ser el caso.

El pronóstico de una quemadura incluye 3 factores:

1. Tiempo desde la ocurrencia (toda patología tiene su “hora dorada”; en quemaduras son las primeras 8 horas, donde la hidratación debe comenzar);
2. El agente causal; bastan 1-2 segundos a 68ºC para producir quemaduras severas en un niño; y
3. Extensión de la superficie corporal quemada (SCQ, en porciento): factor crítico para el tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con un 70% de quemaduras de 2º grado o con un 50% de quemaduras de tercer grado sobreviven, pero infantes y ancianos con un 15% podrían morir.

Manejo

Hay diversas alternativas para tratar las heridas por quemaduras, sus complicaciones y sus secuelas. En 2001, ABA creó las guías actualizadas por la Sociedad Internacional de Quemaduras (ISBI) en 2016 con el lema “Un mundo, un estándar de cuidado”.

El manejo del paciente quemado se resume así:

1. Retirar la ropa chamuscada (salvo la adherida al tejido);
2. Enfriar la quemadura (con el paciente “caliente”);
3. ABC (primordial y antes de tratar lesiones);
4. Cubrir la quemadura (vendaje simple prehospital);
5. Proporcionar alivio al dolor;
6. Temperatura;
7. Cuidado de la herida;
8. Nutrición;
9. Antibióticos (como se indica);
10. Tratamiento quirúrgico (emergencia y agudo);
11. Reconstrucción quirúrgica; y
12. Movilización y rehabilitación.

El paso inicial del tratamiento es detener el proceso de quemadura irrigando por 10-20 minutos el área afectada lo antes posible. Esto ha demostrado ser beneficioso hasta a unas 3 horas del evento, por lo que, de no hacerse antes, en cuanto se llegue al hospital debe usarse agua estéril, solución salina o agua a temperatura ambiente (no fría pues produce vasoconstricción y predispone a profundizar la lesión). El objetivo inicial en quemaduras es evaluar y tratar los problemas que ponen en peligro la vida, antes de tratar las quemaduras y otras lesiones:

ABC (vía aérea, respiración y circulación).
A: Estadísticamente, las personas con quemaduras por llamas son más propensas a morir por inhalación, aunque no todos se presentan con emergencias de vías respiratorias que requieren intubación. No se sabe cuánto tarda la vía aérea en edematizarse, en especial en niños que pueden comprometerse rapidamente. El manejo de las vías aéreas debe considerarse si hubo exposición a fuego-humo en espacio cerrado, quemaduras en cara, cejas, pelo y cilios, cuello o tórax, descarga nasal o esputo carbonáceas, labios hinchados, ronquera, estridor, pulso-oximetría anormal;
B: Como en un trauma, la hipoxia debe evitarse administrando oxígeno al 100% en pacientes con sospecha o confirmación de intoxicación por monóxido de carbono, disminuyendo su vida media a 30 minutos; es importante reconocer, en pacientes con o sin cianosis que no mejoran con oxígeno, que puede haber intoxicación por cianuro por combustión de vinilo y materiales sintéticos, lo que requiere del uso de hidroxocobalamina o Ciano-kit (en estos casos llamar al centro de envenenamiento 1-800-222-1222); y
C: Además de ver la coloración, la temperatura, el llenado capilar, el retiro de ropas o joyas que obstruyen el flujo sanguíneo, es clave la reposición de líquidos perdidos por las lesiones y restablecer el volumen circulante para mejorar la perfusión de los tejidos. En quemaduras moderadas a severas (más del 10% SCQ en niños y del 20% en adultos y en mayores de 14 años) se utiliza la fórmula de Parkland (4ml/kg/SCQ) para calcular los líquidos de las primeras 24 horas (han cambiado por complicaciones por sobrehidratación). Los líquidos de resucitación a usarse son ringer lactato o como alternativa solución salina al 0,9%; como líquidos de mantenimiento está la solución salina al 0,45%, 0,45% o 0,9%/Dextrosa 5%W.

Las fórmulas son guías que hay que individualizar en cada caso; al administrar líquidos, se debe monitorear la orina en el adulto (0.3-0.5ml/kg/hora) o en niños (1ml/kg/hr). Si no hay mejoría se debe considerar la posibilidad de pérdida continua de volumen, reanimación por debajo de los requerimientos del paciente, depresión del miocardio o shock neurogénico.

Nutrición: La nutrición en quemaduras debe ser alta en calorías y proteínas, con antioxidantes, sobre todo en casos mayores de 10% SCQ. En casos sobre 20%, puede haber elevación de 1 a 3 veces de la tasa metabólica basal con síndrome hipermetabólico que puede ir hasta 2 años después de la lesión. La alimentación enteral debe comenzar 6 a 18 horas después de la quemadura ya que mejora el balance nitrogenado, reduce la respuesta hipermetabólica, acelera la sanación de heridas, reduce complicaciones inmunológicas y la morbimortalidad.

Dolor: el manejo del dolor es necesario y se considera como el 6º signo vital; los opioides son el analgésico de elección, pero los niños pequeños responden bien a acetaminofén y paracetamol, o pueden utilizar el protocolo de dolor institucional.

Temperatura: La temperatura de la habitación o del quirófano debe ser entre 85-100ºF para tratar de mantener el paciente normotérmico (evitar hipotermia y trastornos cardiorrespiratorios, aumento de las demandas energéticas y pérdida de calor).

Antibióticos: estos no son profilácticos ni se utilizan de rutina, a menos que existan signos de infección o
haya heridas contaminadas desde el inicio.

Manejo de las heridas

El manejo quirúrgico puede ser:
a) De emergencia: si hay riesgo de daño permanente y/o pérdida de una extremidad o tejido en caso del síndrome de compartimiento (mayor presión en compartimientos cerrados) por el edema excesivo del tejido o secundario a la sobrehidratación;
b) Agudo: con desbridamientos mecánicos, manual o con equipo eléctrico, cierre de heridas, injertos de piel sintéticos, biológicos o autólogos; y
c) Electivo o a largo plazo: como liberación de contracturas, procedimientos estéticos y funcionales;

El manejo no quirúrgico incluye:
a) Desbridamiento no mecánico, como el autolítico, enzimático, con hidrogeles, cremas, hidrocoloides, o biológico como larvas de lucilia sericata, etc.; y
b) Colocación de vendajes, como los avanzados o cerrados, semioclusivos, oclusivos, antimicrobiales etc. Están en desuso por ser métodos que dañan el epitelio y retardan la cicatrización: el método wet to dry, los lavados de heridas y cambios diarios o varias veces al día de vendas o gazas con cremas o ungüentos, y lavar con agua y jabón y dejar la herida descubierta “para que respire”.

Ya en tiempos antiguos se comprobó que el proceso de sanación es más rápido en un medio cerrado. El estándar de cuidado para quemaduras de 2º y 3er grado es la técnica cerrada con vendajes y productos que estimulan el desbridamiento selectivo y la sanación de heridas, con cambio a los 3 a 4 días (y, de preferencia, a los 7 días), pues esta técnica produce una fase inflamatoria menos intensa y prolongada, con proliferación y migración de los queranocitos y su diferenciación temprana para restaurar la barrera cutánea (epitelización), mayor proliferación de los fibroblastos con mayor síntesis de colágeno, mejor desarrollo de la angiogénesis y contracción más temprana de la herida. Esto crea menos manipulación, menos contaminación, menos infecciones, más rápida cicatrización y mejor funcionalidad y apariencia de las cicatrices.

Venimos usando por más de 10 años esta técnica cerrada con vendajes avanzados, logrando: menos infecciones, más pacientes manejados en forma ambulatoria con menor estadía hospitalaria, menos uso de materiales, equipos y medicamentos, menos dolor, movilización más temprana, más rápida sanación de heridas, menos colocación de injertos, menos ansiedad para pacientes y sus padres, menos complicaciones, mayor sobrevida y menos costos en general. Son importantes, además, la rehabilitación y terapia física desde el inicio, en especial cuando hay compromiso articular. Teniendo como base los criterios de admisión de ABA a un centro de quemaduras, presentamos nuestras guías adecuadas a las necesidades e idiosincrasia de nuestra población:

Comentario

Las quemaduras no solo producen lesiones en la piel y otros tejidos, sino también afectan al paciente en forma emocional y psicológica, produciendo cambios en su estilo de vida que pueden afectar la reintegración social, por lo que se requiere un equipo multidisciplinario. En Puerto Rico, el Hospital Pediátrico Universitario Dr. Antonio Ortiz cuenta con el único programa de atención a niños quemados; para adultos, se dispone del Hospital de Trauma, del Hospital HIMA-Caguas y, para lesiones laborales, del Hospital Industrial. A diario se reciben pacientes con complicaciones como infecciones, contracturas y cicatrices antiestéticas secundarias, por lo que es importante que aquellos con quemaduras sean evaluados según los criterios de ABA. Los niños deben ser manejados en instituciones que cuenten con el equipo adecuado y el personal instruido para ello. El traslado de los pacientes quemados debe hacerse en el menor tiempo posible, en especial en aquellos con más del 20% de SCQ en los primeros 60 minutos y, máximo, en las primeras 4 horas (la llamada hora dorada). En niños con más de 10% SCQ y adultos con más de 20% SCQ se debe administrar líquidos desde el traslado.

Se debe buscar prevenir las quemaduras con más participación ciudadana y políticas públicas que apoyen un tratamiento "humano, amable, delicado y alentador, esencial en cada niño quemado".

Referencias

• Schaefer TJ; Szymanski KD. Burn Evaluation and Management. Last Update February 14, 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov.
• US Department of Health and Human Services. Burn Triage and Treatment - Thermal Injuries at https://chemm.nlm.nih.gov/burns.htm.
• American Burn Association. Burn Injury Fact Sheet. In Ameriburn.org.
• ISBI Committee. Practice Guidelines for Burn Care. Burns; 2016;42(5).
• Jeschk MG; Pinto R; Kraft, et al. Crit Care Med. 2015; 43(4): 808-15.
• Herndon, D. Total Burn Care. 4th ed. Elsevier. Philadelphia. 2012.
• Burn Triage and Treatment - https://chemm.nlm.nih.gov/burns.htm