Posición de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología sobre el uso de los inhibidores del sistema de renina angiotensina en la pandemia de COVID-19

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José M García Mateo, MD, FACE
Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Estamos en medio de la pandemia viral de COVID-19, que nos mantiene atentos a toda la información relacionada con esta situación. Una controversia que ha surgido se relaciona con un posible aumento en la susceptibilidad a la infección con COVID-19 por usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ACEi y ARBs). Estos fármacos se suelen usar en nuestra práctica clínica como antihipertensivos y, por sus efectos beneficiosos, en enfermedad crónica renal, incluyendo nefropatía diabética, fallo cardiaco crónico y enfermedad aterosclerótica cardiovascular. Sociedades médicas importantes relacionadas con la hipertensión arterial y con la enfermedad aterosclerótica cardiovascular e hipertensión, como Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Asociación Americana del Corazón (AHA), Colegio Americano de Cardiología (ACC) y Sociedad Americana de Fallo Cardiaco (HFSA) han reaccionado ante esto. Ellas concluyen unánimemente que los pacientes tratados con inhibidores de ECA o con bloqueadores del receptor de angiotensina 2 para indicaciones como hipertensión, fallo cardiaco o enfermedad isquémica cardiaca deben seguir con su tratamiento.

A diario los medios traen a la luz pública comentarios sin fundamento probado sobre estos medicamentos, alarmando a nuestra comunidad. Esto aumenta la ansiedad y puede, en la mayoría de los casos, llevar a decisiones incorrectas.

Repasemos estas posiciones: La posibilidad de que el paciente sea más susceptible a COVID-19 con estos fármacos con beneficios cardiorrenales viene del hecho de que este virus utiliza como correceptor la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) para entrar a las células. Tanto los inhibidores de ECA como los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 aumentan la expresión de ECA2 –un vasodilatador vinculado al mecanismo antihipertensivo de estos agentes–, además de tener otros beneficios cardiovasculares. Al haberse documentado una expresión significativa de ECA2 en las células alveolares del pulmón, se podría explicar un aumento en la posibilidad de entrada de COVID-19 a estas células. Se ha reportado que los pacientes que más usan estos fármacos (hipertensos, diabéticos, renales y fallo cardiaco) tienen una expresión mayor de ECA2, incluyendo las células alveolares. Por el contrario, recientemente se menciona un posible beneficio asociado a los inhibidores del sistema renina angiotensina como protectores contra la infección COVID-19 y como un posible tratamiento. Los efectos vasodilatadores del aumento de ECA2 y los cambios estructurales de esta con inhibidores de angiotensina han sugerido una protección del proceso infeccioso en el pulmón, mayormente con datos con modelos de animales y en estudios pequeños en humanos con daño viral respiratorio.

Ante esta controversia, el Dr. George Bakris, de la Universidad de Chicago comenta: “Esto es controversial y es solo una hipótesis no basada en evidencia. No necesitamos el sensacionalismo de los medios en esta situación; todavía no tenemos claro cómo los inhibidores de ECA o los bloqueadores de angiotensina 2 afectan la expresión de ECA2, así que menos del efecto en la infección con COVID-19. Eso sí, cuando el paciente que los necesita deja estos fármacos habrá descontrol de la presión arterial, aumento en mortalidad y deterioro renal, entre otros”.

Los desórdenes cardiometabólicos como diabetes, hipertensión arterial e insuficiencia renal son una epidemia en nuestra población. No podemos poner en duda el beneficio probado de estos fármacos en base a una hipótesis sin fundamento claro. Cualquier cambio de tratamiento en estas condiciones cardiovasculares para pacientes en riesgo o con infección COVID-19 debe ser supervisado y basado en la más reciente evidencia científica. La Fundación Nacional del Riñón (NKF) también se une a este llamado, poniendo énfasis sobre el deterioro renal en pacientes que descontinúan estos fármacos para el tratamiento de enfermedad crónica renal, incluyendo nefropatía diabética.

La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) apoya el comunicado de las mencionadas asociaciones que aconseja mantener el tratamiento con inhibidores de angiotensina en los pacientes con esta indicación y recomienda mantenernos alerta a información basada en la más reciente evidencia científica.

Referencias

  1. Patel, A; Ashish, V. COVID-19 and ACE inhibitors and ARB’s. Online, March 24, 2020. jama.com. doi:10.1001/jama.2020.4812
  2. AHA/ACC/HFSA. Statement: Patients with COVID-19 should continue with ACE-i and ARB’s. Online March 17, 2020.newsroom.heart.org
  3. Tikellis, C, et al. ACE2 a Key Modulator of the RAS. Int J of Peptides. Vol 212, Art ID 256294. doi:10.1155/2012/256294
  4. Perico, L; Benigni, A; et al. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Nephron. Published Online March 23, 2020. doi: 10:1159/000507305
  5. Huges, S. COVID-19 and Angiotensin Drugs. Medscape Medical News. Published Online March 25,2020. medscape.com
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