POCUS en reanimación cardiopulmonar

Felipe Aguayo MD, FACEP

Catedrático Auxiliar, Departamento de Medicina de Emergencia, Universidad de Puerto Rico

Introducción

La ciencia de la reanimación ha sido estudiada durante más de dos siglos. Actualmente, las guías más comúnmente utilizadas son aquellas publicadas por la Asociación Americana del Corazón (AHA) en el Apoyo Vital Avanzado Cardiaco (ACLS). Las guías iniciales del ACLS se publicaron en 1974 y han estado sujetas a varias actualizaciones a través de los años. Estas guías están destinadas a ser utilizadas por cualquier proveedor de atención médica calificado. El ACLS provee algoritmos que ayudan en la identificación y manejo de sospechas de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo y arritmias cardiacas, incluyendo asistolia, actividad eléctrica sin pulso, bradicardia, taquicardia, taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular. En este artículo, nos enfocaremos en las arritmias cardiacas y en cómo el uso del ultrasonido a la cabecera, comúnmente referido como POCUS (point-of-care ultrasound) puede mejorar en forma muy significativa nuestra precisión diagnóstica y guiar nuestro tratamiento para optimizar los resultados de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Limitaciones en apoyo vital avanzado cardiaco (ACLS)

La confiabilidad de la evaluación manual del pulso
En su mayor parte, los algoritmos del ACLS para arritmias cardiacas dependen en gran medida de la capacidad del proveedor para evaluar la presencia o ausencia de un pulso mediante la palpación manual. Lamentablemente, se ha encontrado que la precisión de la evaluación manual del pulso es bastante deficiente. Varios estudios han demostrado que solo del 15% al 38% de los proveedores identifican correctamente la presencia o ausencia de un pulso carotídeo dentro de los 10 segundos recomendados. Debemos reconocer que no identificar un pulso que realmente está presente o encontrar incorrectamente un pulso cuando está ausente conduce a decisiones de manejo que pueden causar un daño significativo al paciente. Por un lado, realizar RCP en un paciente que realmente tiene pulso causará compresiones externas que afectan la capacidad del corazón para llenarse durante la diástole. Como es de esperarse, el trauma asociado con compresiones torácicas innecesarias puede provocar fracturas óseas, contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax, lesiones de las vías respiratorias superiores y lesiones de las estructuras cardiovasculares, entre otras.

Además, administrar una dosis completa de epinefrina cuando no es necesario puede provocar arritmias y aumentar la demanda y la isquemia miocárdica. Por otro lado, retener la RCP si se identificó incorrectamente la presencia del pulso llevará a un aumento en los "tiempos sin flujo" y a todas las consecuencias conocidas asociadas con pausas prolongadas en la RCP.

AEP falso vs. AEP verdadero
Las guías del ACLS dependen de la palpación manual de pulso para la identificación de la actividad eléctrica sin pulso (AEP). Muchos expertos en reanimación hoy día coinciden en que la incapacidad para palpar un pulso no significa necesariamente que la actividad cardiaca esté ausente, pues en un estado de hipoperfusión profundo puede ser muy difícil palpar el pulso. Para la hipoperfusión profunda el tratamiento es específico de la causa, pero cuando no se palpa el pulso el ACLS recomienda compresiones torácicas y altas dosis de epinefrina intravenosa. Pero, las altas dosis de epinefrina pueden empeorar los resultados neurológicos a largo plazo, mientras que las compresiones torácicas innecesarias conllevan las complicaciones antes mencionadas.

Fibrilación ventricular fina vs. asistolia
La fibrilación ventricular fina y la asistolia pueden tener una apariencia muy similar en el monitor cardiaco. Sin embargo, su manejo y pronóstico difieren considerablemente. Se han reportado múltiples casos en los que el ritmo eléctrico en la evaluación del pulso se consideró asistolia y, sin embargo, la sonografía cardiaca mostró actividad mecánica cardiaca consistente con fibrilación ventricular, lo que resultó en desfibrilación con éxito y retorno de circulación espontánea (RCE). Realizar POCUS cardiacos de manera rutinaria en las reanimaciones puede identificar estos casos y optimizar los resultados. El uso del POCUS puede ser útil para abordar las limitaciones mencionadas anteriormente.

Técnicas de POCUS durante reanimación:

Sonografía vascular con transductor lineal de alta frecuencia
La palpación manual del pulso se puede remplazar utilizando el transductor de alta frecuencia, identificando la arteria carótida común o la arteria femoral común en el eje corto. La selección del lugar debe determinarse según la preferencia del proveedor, la cantidad de personal en la reanimación y la disponibilidad de espacio en el escenario específico.

Inspección visual en Modo-B 2D
La arteria carótida se identifica colocando el transductor en una orientación transversal en la porción anterolateral del cuello, justo sobre el músculo esternocleidomastoideo. La arteria femoral se identifica colocando el transductor lineal de manera que esté alineado longitudinalmente con el ligamento inguinal. La arteria femoral estará ubicada lateral a la vena femoral.

Imagen sonográfica de arterias y venas femorales.

Imagen sonográfica de arterias y venas carótidas.

Una vez que se identifica cualquiera de estas arterias, la pulsatilidad se puede evaluar visualmente buscando cuidadosamente la distorsión en las paredes. La presencia de pulsatilidad durante una pausa en compresiones indica que se ha logrado el RCE. Otro método recomendado es aplicar una ligera compresión con el transductor. En un paciente que no ha logrado el RCE, tanto los vasos venosos como arteriales deberían ser fácilmente colapsables.

A) Doppler en color mostrando flujo espontáneo en arteria carótida; y
B) Doppler de onda de pulso mostrando pulsaciones arteriales en arteria carótida

Doppler en color o de onda de pulso
Si bien la evaluación visual en Modo-B 2D es un método simple, se podría argumentar que su interpretación puede ser subjetiva y depender de la experiencia del proveedor. La adición de Doppler de onda de pulso (PW) para evaluar la forma de onda arterial o Doppler en color para evaluar la apariencia pulsátil del color en el lumen del vaso presentan una solución a este problema. El uso de Doppler en POCUS es una aplicación que a menudo se considera más avanzada; sin embargo, esta aplicación es relativamente simple y se puede aprender con poco entrenamiento adicional. Siempre que sea posible, el sonografista debe comenzar a obtener imágenes de la arteria durante los últimos 10 segundos del ciclo de compresiones torácicas. Esta técnica minimizará el tiempo dedicado a adquirir la imagen y maximizará el tiempo dedicado a la interpretación durante las pausas de RCP.

Sonografía cardiaca transtorácica enfocada
Otro método utilizado para evaluar el RCE entre los ciclos de RCP es visualizar directamente el corazón con sonografía. Usando el Modo-B 2D, se puede obtener una vista paraesternal de eje largo, vista subxifoidea y/o vista apical de 4 cámaras. Además de determinar si hay RCE, la visualización directa del corazón proporciona información adicional muy útil, incluidas las causas potencialmente reversibles que llevaron al paro cardiaco, como el taponamiento cardiaco, el shock cardiogénico y la sobrecarga del ventrículo derecho en el contexto de una embolia pulmonar.

A primera vista, este enfoque para evaluar el RCE puede parecer superior a la visualización de las arterias. Sin embargo, existen algunas controversias en torno a ello. La preocupación más importante es que el uso de POCUS se asoció con una duración más larga de las pausas en la RCP. Se han introducido varias estrategias para minimizar la duración de la pausa en la RCP:

1. El sonografista más experimentado debe adquirir las imágenes comenzando desde antes de la pausa en la RCP;
2. La máquina de sonografïa debe configurarse para grabar un vídeo durante la duración de la pausa en la RCP;
3. El sonografista solo debería centrarse en adquirir imágenes de la mejor calidad posible. La interpretación de la imagen debe realizarse una vez que se haya reiniciado la RCP al revisar las imágenes recién adquiridas; y
4. El sonografista informará al equipo de reanimación sobre cualquier hallazgo importante en la sonografía con respecto a las causas reversibles del paro cardiaco o a la actividad cardiaca mecánica consistente con fibrilación ventricular.

Comentario

La reanimación cardiopulmonar se puede beneficiar del uso de ultrasonido a la cabecera (POCUS). Es una alternativa excelente cuya utilización tiene que estar bien definida dentro del equipo de emergencias, siendo factores críticos el definir el momento de su aplicación y el entrenamiento del personal calificado.

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