Suplemento Colegio Americano de Médicos de Emergencia

¿Qué ocurrió con la bacteriemia oculta?

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Fernando L. Soto, MD, FACEP
Emergenciólogo Pediátrico Presidente Colegio de Emergenciólogos de Puerto Rico

Salas de emergencias y niños con fiebre

Una cuarta parte de las visitas a las Salas de Emergencias (SE) generales son por pacientes pediátricos. En este grupo de pacientes, el problema más frecuente es la fiebre.

Gracias a la medicina basada en evidencia y a las campañas que promueven la vacunación, las etiologías bacterianas de la fiebre han evolucionado y cambiado. Debido a esto, ha variado la forma en la que evaluamos al paciente que tiene fiebre pero presenta al examen físico un aspecto benigno o normal –lo que se suele denominar well appearing infant–.

Hasta hace unos cuantos años, la búsqueda de un foco bacteriano causante de la fiebre era la razón de la evaluación médica y se consideraba al foco viral como secundario en importancia

Situación en décadas previas

Durante la década de los 1990, se implementó una campaña de vacunación para haemophilus influenzae y aún se presentaba un porcentaje significativo de enfermedad invasiva bacteriana. La causa más común de esta era el neumococo (streptococcus pneumoniae).

En esa década y principios de los años 2000, como parte de la evaluación inicial del infante con fiebre y sin foco aparente, se recomendaba hacer pruebas diagnósticas para excluir focos bacterianos. Esta enfermedad se definía como una infección bacteriana en pacientes con edades de 3 a 36 meses, pero sin un foco obvio en el examen o en las pruebas.

Además, se recomendaba que a los pacientes con buena apariencia clínica se les ordenara CBC, electrolitos, orina, cultivo de sangre, cultivo de orina y placa de pecho, con el fin de buscar ese foco bacteriano. Una vez enviado esto (y de no sospecharse meningitis), se le daba una dosis de antibiótico intramuscular –como ceftriaxone– y se hacía seguimiento a los cultivos.

En esos años, el diagnóstico más común, tanto en clínicas y en SE, era el de otitis media. Los médicos buscaban esta infección y la diagnosticaban con mucha frecuencia, quizás motivados por evitar ordenar pruebas de laboratorio, y así poder justificar los antibióticos que–se administraban (siendo esto lo que ambos –médicos y padres– deseaban).

Cambios a partir del año 2000

En el año 2000 se aprobó y comenzó la vacunación para cubrir streptococcus pneumoniae, bacteria responsable de más del 85% de las infecciones invasivas bacterianas hasta el momento. Un año después, se publicó un artículo1 que revisa todos los posibles escenarios de evaluación y manejo del infante desde el punto de vista de costo-eficiencia y del manejo de riesgos.

Ese estudio estipuló que si la proporción de infantes con fiebre que padecía de foco bacteriano (bacteriemia oculta) seguía a la tasa del momento (alrededor de 2-3%), la estrategia de ordenar CBC y proveer tratamiento empírico con antibióticos cuando el valor de los glóbulos blancos estuviera por encima de 15,000 x 109/L sería la estrategia ideal. Esto ocurriría mientras se esperaban los cultivos de sangre y el paciente sería reevaluado durante los siguientes días. Si cambiara la incidencia, la estrategia ideal también lo haría.

Incidencia de bacteriemia y situación actual

Estudios recientes han demostrado que la incidencia de bacteriemia oculta se encuentra ahora en un rango cercano al 0,5%.

Basándonos en esta tasa actual, no se recomienda administrar antibióticos a los pacientes con fiebre sin foco pues los exponemos a más daño que a beneficio, ya que en el infante inmunizado mayor de 3 meses de edad, lo más común es el síndrome viral. Estos estudios determinan que en cerca del 60% de los casos en que se envían cultivos a estos pacientes, se encuentran falsos positivos (contaminantes), razón por la que su utilidad es limitada y su uso regular no se recomienda.

Guías actuales

El paradigma del manejo de fiebre en el paciente pediátrico ha cambiado. El uso apropiado de guías de manejo puede permitir disminuir los costos de evaluación de los pacientes con esta condición a la vez que podemos reducir los factores de riesgo para esta población.

La búsqueda para determinar un supuesto patógeno bacteriano ha mermado y el enfoque se debe centrar en la observación de la manifestación del problema, a la vez que se vela por cualquier complicación de condiciones virales, que son mucho más comunes. Entre estas complicaciones, se debe prestar atención especial a la deshidratación.

Comentario

Los antibióticos deben ser cada vez menos utilizados, no de manera empírica y tampoco sin tener claro cuál es el foco a tratar, debido a la preponderancia de agentes virales en nuestra población pediátrica.

La causa más común de fiebre en el paciente sin foco aparente es un virus (por ejemplo, influenza o dengue) y debemos estar alerta a sus posibles complicaciones. Es ahí hacia donde deben dirigirse nuestros esfuerzos.

Referencias

  1. Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of the conjugate pneumococcal vaccine: a cost-effectiveness analysis. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):835-44.
  2. Carstairs KL, Tanen DA, Johnson AS, Kailes SB, et al. Pneumococcal bacteremia in febrile infants presenting to the emergency department before and after the introduction of the heptavalent pneumococcal vaccine. Ann Emerg Med. 2007 Jun;49(6):772-7. Epub 2007 Mar 6.
  3. Wilkinson M, e.a. Prevalence of occult bacteremia in children aged 3 to 36 months presenting to the ER with fever in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 2009 Mar; 16:220.