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Manejo de úlceras diabéticas en las extremidades inferiores

Según las estadísticas del Departamento de Salud de Puerto Rico, somos la jurisdicción de los Estados Unidos con la prevalencia más alta de diabetes y con la tasa más alta de amputaciones relacionadas con la diabetes. Las úlceras en las extremidades inferiores son la complicación crónica del diabético con la tasa de mortalidad más alta. Ante esto, estas úlceras en nuestros pacientes diabéticos ameritan nuestra atención enfocada en establecer un diagnóstico etiológico correcto y un plan de tratamiento con la meta de sanar la úlcera en no más de 8 a 12 semanas.

Si el tamaño de la úlcera no disminuye un 50% en 4 a 6 semanas, se debe considerar un cambio de terapia o referir el paciente a un especialista en úlceras. Se sabe que estas sanan más rápido y con menos complicaciones si son tratadas por un equipo multidisciplinario de profesionales dedicados, siguiendo un protocolo de manejo detallado y de alta calidad, basado en evidencia médica.

Técnicas avanzadas para tratamiento de úlceras, como vendajes biológicos, terapia de presión negativa, cámara hiperbárica, procedimientos ortopédicos para eliminar o disminuir puntos de presión, o rotación de colgajos de piel, pueden estimular que la úlcera empiece a sanar y deben considerarse después de 4-6 semanas de tratamiento basado en la etiología de la ulcera.

Aspectos del protocolo de manejo

  • Historial y examen físico con énfasis en diabetes y extremidades inferiores;
  • Evaluación de estado nutricional;
  • Laboratorio: CBC, UA, HgA1C, FBS, creatinina, BUN, Pre-alb, Panel de Lípidos, Colesterol;
  • Estudios diagnósticos:
    1. Neuropatía periférica: Semmes-Weinstein test, reflejo profundo en tendón de Aquiles;
    2. Insuficiencia arterial periférica: - A-B Index:
    3. Insuficiencia, hipertensión venosa periférica:
      • Laser-Doppler infra inguinal;
    4. Presión anormal en planta de pies.
  • Descripción de úlcera
    • Tamaño en cm2;
    • Localización y duración;
    • Tejido en base (tipo, color);
    • Infección local o sistémica;
    • Secreciones, cantidad, color, fetidez;
    • Necesidad de descargue (off-loading).
  • Clasificación etiológica de úlcera
    • Diabética, arterial, venosa, mixta, traumática.
  • Es curable o no curable la úlcera
    • Estimado de tiempo de curación; y
    • Evaluar necesidad de consulta con cirujano vascular, ortopeda, podiatra.

Plan de tratamiento

Controlar diabetes, insuficiencia arterial, hipertensión venosa; nutrición, infección, off-loading, desbridamiento quirúrgico con la frecuencia necesaria para evitar que la úlcera se convierta en crónica; cuidado de uñas, no fumar, manejo de protuberancias óseas, uso de DME apropiados que eviten presión en áreas a riesgo, uso de sustitutos de piel especiales para sus características específicas.

Terapias avanzadas (cámara hiperbárica, presión negativa a la herida, uso de sustitutos de piel producto de ingeniería biológica).

  • Deben usarse solamente en una úlcera que a pesar de manejo convencional óptimo no demuestre disminución adecuada (40-50% en 4-6 semanas).
  • Hoy tenemos guías para ayudar a determinar cuál y si alguna de las terapias avanzadas está indicada.

Un paciente diabético con una úlcera que ha sanado mantiene un alto riesgo por toda su vida y amerita seguimiento cada 1 a 2 meses. Además de ayudarlo en su curación, es importante orientarlo a él y sus cuidadores para evitar recurrencias.