- Vivianne Marie Vargas, MD
- Diplomado, American Board of Internal Medicine
Profesora Asistente, Escuela de Medicina UCC
Attending Residencia Medicina Interna Hospital de Veteranos
Desarrollo histórico
El descubrimiento y desarrollo de los anticoagulantes orales es bastante interesante: en 1920, en el occidente medio de los Estados Unidos, el ganado moría de una enfermedad hemorrágica conocida como spoil sweet clover disease o enfermedad del trébol dulce. En 1940, se logra aislar en el laboratorio el dicumarol, el agente causal de esta enfermedad. El ganado ingería el trébol dulce dañado que contenía cumarina, que no tiene propiedades anticoagulantes, pero que, al oxidarse, se convierte en dicumarina, responsable de la hemorragia.
Desde 1941 se comercializa el dicumarol y, en el afán de encontrar un mejor agente anticoagulante para erradicar a los ratones, surge la cumadina. En 1954, la cumadina comienza a tener usos clínicos, con muchos tropiezos desde sus inicios por las interacciones con medicamentos y alimentos, además de su inicio de acción tardío y la necesidad de monitoreo. El uso de cumadina se amplía al estandarizarse el tiempo de protrombina en el conocido INR. A pesar de estos cambios, todavía tenemos mucha resistencia a su uso, por lo que se sigue buscando el agente anticoagulante ideal.
Nuevos anticoagulantes orales
En los últimos tres años hemos tenido un resurgir de nuevos agentes anticoagulantes orales:
1. Dabigatran etexilate
El primer agente oral aprobado por la FDA en 2010 fue dabigatran etexilate (Pradaxa®), un inhibidor del factor IIa, aprobado para reducir el riesgo de derrames cerebrales y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación atrial no valvular. La evidencia se basa en el estudio RELY (randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy) que demostró que ambas dosis de dabigatran (150 mg, 110 mg) no son inferiores a warfarina (INR 2-3) y, más aún, la dosis de 150 mg dos veces al día fue superior, con 34% (p<0.001) menos casos de derrames cerebrales. Entre los resultados no esperados, pero significativos, se encontró una reducción del 59% en la tasa de hemorragias intracraneales.
En cuanto a sangrado mayor, no hubo diferencia significativa entre dabigatran y warfarina. Cabe destacar que hubo más eventos de sangrado gastrointestinal con ambas presentaciones de dabigatran, por lo que se debe utilizar con cautela en mayores de 75 años, ajustando la dosis a la depuración de creatinina. Además, las cápsulas contienen ácido tartárico que baja el pH gástrico, aumentando su absorción, lo que podría causar dispepsia, que en muchos casos lleva a descontinuar el medicamento.
2. Rivaroxaban
Rivaroxaban (Xarelto®) es un inhibidor directo, específico y competitivo del factor Xa. Tiene una vida media de 5 a 13 horas que en los envejecientes puede ser más larga (9 a 13 horas); se elimina en 2/3 por vía renal directa y una tercera parte por vía fecal/biliar. Requiere ajuste de dosis según la función renal. Su biodisponibilidad oral depende de la dosis; de 10 mg: 80-100% no se afecta con la comida; de 15-20 mg: 66% en ayunas. Se puede usar por tubo enteral pero hay que estar seguros de su ubicación ya que su absorción es mayor en el estómago. No hay antídoto y no requiere monitoreo. Está indicado por FDA en:
I) Prevención de drombosis venosa profunda (DVT) y embolia pulmonar (PE) luego de cirugía de reemplazo de cadera y rodilla (julio 2011). RECORD trials:
a. Se compara rivaroxaban con el tratamiento estándar de enoxaparina. El estudio demostró una reducción del riesgo relativo en un 71% para eventos tromboembólicos después de cirugía de cadera. Esto no estuvo asociada a una incidencia mayor de sangrado; y
b. Demostró ser superior a enoxaparin para tromboprofilaxis en reemplazo total de rodilla (RRR 48%) con eventos de sangrado similares.
II) Prevención de derrames cerebrales y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación atrial no valvular (noviembre de 2011).
ROCKET AF: Demostró ser no inferior a la warfarina para la prevención de derrames cerebrales y embolismo sistémico, con un perfil de eventos de sangrado similares. Además, hubo menos casos de sangrado intracraneal, algo muy temido al momento de anticoagular a un paciente.
III) DVT agudo, embolia pulmonar y recurrencias a largo plazo (Diciembre 2012).
3. Apixaban
Es un inhibidor directo y reversible del factor Xa. Apixaban (Eliquis®) está aprobado por la FDA para prevenir derrames cerebrales y embolismo sistémicos en pacientes con fibrilación atrial no valvular. En el estudio ARISTOTLE redujo derrames cerebrales y embolismo sistémico en un 21%, sangrados mayores en un 31% (p<0.001) y mortalidad en un 11%.
Conclusión
Después de cerca de 60 años de usar warfarina tenemos nuevas alternativas orales para anticoagular a nuestros pacientes sin la necesidad de monitoreo. Varios agentes han demostrado ser superiores o al menos no inferiores a warfarina y con menos efectos adversos. La disminución de las hemorragias intracraneales es un beneficio crucial.
Sin embargo, es importante elegir al paciente correctamente, porque aunque no requieran monitoreo en sangre sí se les debe seguir de cerca ya que el no cumplimiento puede repercutir en más eventos tromboembólicos, inclusive al omitir una sola dosis. También debemos considerar que hoy en día no hay antídotos, aunque hay alternativas en fase de investigación que probablemente veremos en los próximos años. Un factor a considerar al momento de prescribirlos es que se trata de medicamentos costosos.