Influenza:

Agripino O. Lugo Velázquez

Medicina Interna - Infectólogo
Humacao, PR

Definición

La influenza es una enfermedad viral aguda causada por el virus de influenza A, B, o ambos. Suele tener inicio súbito, fiebre alta, malestar general, tos (al principio seca y luego productiva) y dolor de cabeza.

Aspectos microbiológicos

El virus de influenza pertenece a la familia orthomyxovirus. Hay 3 tipos de virus de influenza: A, B, y C y varios subtipos del virus A. El virus es esférico con una cubierta y un área central (mátrix). En su superficie hay dos proteínas hemaglutininas (HA) que anclan el virus a la célula. Hay 16 HA antigenéticamente diferentes. La otra proteína de la superficie del virus se conoce como neuraminidasa (NA); hay 9 NAs diferentes que sirven para la penetración viral al interior de las células. El virus de influenza es de RNA con 8 segmentos distintos.

El virus de influenza A puede estar en humanos, aves (en especial acuáticas), cerdo, felinos (raro) y focas (raro). Hay una relación directa de interacción de virus de influenza A humano con el de ave y cerdo (porcino). Al compartir material genético entre estos 3 pueden darse cambios genéticos y un nuevo virus capaz de producir epidemias y/o pandemias. Un ejemplo de esto es A-H1N1 influenza porcina 2009. Los virus de influenza B y C son solo humanos con pocos cambios genéticos; influenza B puede producir epidemias, pero raramente una pandemia. Influenza C no tiene variaciones significativas y suele llevar a un cuadro clínico leve sin complicaciones.

Los virus se clasifican por la variación de sus proteínas de superficie HA y NA (ejemplo: A/H1 N1, influenza porcina). Ya no se clasifican por el área de descubrimiento (influenza española, asiática, de Hong Kong, etc.).

El virus puede tener 2 tipos de mutaciones conocidas como antigenic drift que produce cambios mínimos en el mismo, pudiendo producir epidemia, pero no pandemia. El otro cambio genético se conoce como antigen shift, con reagrupamiento genético por intercambio genético con otros subtipos resultando en nuevos subtipos diferentes a los anteriores. En este caso la población no tiene anticuerpos y esto puede causar epidemias y/o pandemias (infección global).

Historia de la influenza

La epidemia más conocida ocurrió a principios del siglo XX (1918-1919), conocida como la influenza española. Si bien no se originó en España, este sí fue uno de los lugares más afectados. Hoy se conoce como la pandemia causada por H1N1 que sabemos tenía un origen aviar. Causó más de 21 millones de muertos en el mundo (en los Estados Unidos 549 000 muertes). La reciente pandemia A/H1N1 (influenza porcina de 2009) se inició al intercambiar material genético de cerdos de América (México) con el de Eurasia. El nuevo virus se difundió por todo el mundo. En los Estados Unidos esta pandemia afectó a 60 millones de personas con 12 500 muertes y 270 000 hospitalizaciones. El 90% de los fallecidos eran menores de 65 años, al contrario de la influenza típica, que causa la muerte de más personas sobre 65 años.

Trasmisión

La influenza se trasmite principalmente de personas a personas, a través de gotas al toser o estornudar, que quedan suspendidas en el aire y son inhaladas por otra persona. La trasmisión ocurre si se está cerca de la persona infectada al menos 3 (tres) pies o menos. También puede trasmitirse por contacto directo o indirecto con secreciones respiratorias, como tocar superficies contaminadas con virus y luego llevarse la mano infectada a la boca, ojos o nariz.

Periodo de infección

En los Estados Unidos la actividad mayor (pico) de infecciones se da en los meses de diciembre a marzo. En Puerto Rico comienza la mayor incidencia en los meses entre octubre y marzo. Siendo los meses de noviembre, diciembre, enero y febrero los de mayor incidencia.

Grupos de mayor riesgo de influenza

• Niños menores de 4 años;
• Con enfermedades crónicas pulmonares;
• Fibrosis quística;
• ­Asma;
• ­Enfermedades cardiovasculares y renales;
• ­Diabetes mellitus;
• ­Niños inmunocomprometidos (HIV, malignidad, desorden neuromuscular, epilepsia, entre otros); y
• ­Residentes en lugares de cuidado prolongado.

Adultos de alto riego de influenza

• ­Mayores de 65 años;
• ­Mujeres embarazadas;
• Personas con enfermedades crónicas como: -# Enfermedades crónicas pulmonares; -# Insuficiencia renal; -# Diabetes mellitus; -# Enfermedades hematológicas; -# Personas inmunocomprometidas; -# Obesidad (índice de masa corporal sobre 40); -# Residentes de hogares de ancianos; y -# Trabajadores de salud que dan servicio directo a pacientes (sala de emergencias, cuidado intensivo, recién nacidos).

Hallazgos clínicos de influenza

El periodo de incubación es de 1 a 4 días, el inicio es súbito con síntomas como fiebre, rinorrea, mialgia, cefalea, dolor de espalda. La fiebre suele durar 5 días, pero los síntomas pueden durar varias semanas. Las personas infectadas pueden trasmitir influenza varios días antes de presentar la fiebre por las secreciones respiratorias y 5 días después de comenzar los síntomas. Los niños pueden trasmitir la influenza hasta 10 días después de comenzar los síntomas.

Complicaciones de la influenza

Pulmonares: la complicación más frecuente es la pulmonía bacteriana, principalmente la causada por las bacterias streptococcus pneumonia, hemophillus influenza y staphylococcus aureus. La pulmonía primaria por influenza es rara, pero de alta mortalidad. Además, se pueden exacerbar la enfermedad crónica pulmonar y el asma. No pulmonares: miocarditis, pericarditis, miositis (en especial en las extremidades), encefalitis y síndrome de Guillain-Barré.

Diagnóstico

La mayoría de los diagnósticos de influenza se hacen en base al cuadro clínico, en especial en los meses de mayor incidencia en el área o región. Además, existen los siguientes métodos de diagnóstico: -# RTPCR: métodos de sensibilidad alta y especificidad alta. Este método determina la frecuencia amplificada del ácido nucleico del virus. Es de detección rápida (4 horas), pero no está disponible en las mayorías de los hospitales; -# Inmunofluorescencia: tiene alta sensibilidad; es un método rápido que se realiza en varias horas; -# Prueba rápida de influenza (IRT): consiste en introducir un hisopo por el orificio nasal hasta la nasofaringe. La prueba es rápida de 30 minutos, con especificidad y sensibilidad del 40% al 80%. Debe realizarse en las primeras 48 horas de comenzar los síntomas; y -# Cultivo de virus. Es la prueba más específica y sensible. Los resultados tardan varios días y no esta disponible en la mayoría de los laboratorios.

Impacto de la influenza

El número de muertes asociadas a la influenza puede variar de un año a otro. El promedio de mortalidad en los Estados Unidos es de 23 600 muertes al año. La mayoría muertes ocurren en personas de 65 años o más, residentes de hogares de ancianos y niños menores de 4 años. El número de hospitalizaciones es de 200 000 al año. El costo de una epidemia en los Estados Unidos puede llegar a 12 billones de dólares.

En Puerto Rico, el Departamento de Salud y la División de Vigilancia de Influenza reportaron las siguientes cifras de julio 2015 a junio 2016:

• ­Casos Totales reportados: 44 333;
• ­Región con la tasa más alta es Arecibo;
• ­Mortalidad de 25 personas;
• ­Hospitalizaciones: 2304;
• Influenza A: 30 274;
• ­Influenza B: 11 213;
• ­Influenza A y B: 542; y
• Total de 42 029 casos confirmados.

Tratamiento

1. Amantadina y rimantadina no se utilizan para el tratamiento por la alta incidencia de resistencia; -# Inhibidores de la neuraminidasa:

• Zanamivir (Relenza). Preparación de inhalación nasal. Se utiliza más en niños o personas que no toleren la ingestión de alimentos. La dosis es de dos inhalaciones 2 veces al día por 5 días. No se recomienda en pacientes con COPD, asma y alérgicos a la leche o lactosa;
• Oseltamivir (Tamiflu) es una prodroga. Se absorbe rápidamente por el sistema gastrointestinal. En el hígado se convierte en metabolito activo y se elimina por la orina. Se absorbe mejor al ingerir alimentos. Dosis de adulto: 75 mg cada 12 horas por 5 días; y
• Peramivir (Rapivab). De uso exclusivo intravenoso, aprobado por la FDA en diciembre de 2014. De uso en especial en hospitalizados y mayores de 18 años. La dosis es de 600 mg i.v., dosis única. Se debe administrar en las primeras 48 horas de comenzar los síntomas.

Prevención

La vacunación es el método más eficiente y seguro de prevención. Hay 2 tipos de vacunas de influenza:

• ­Vacunas de virus vivos atenuados. Es la que se aplica intranasal. Está contraindicada en mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos. En 2017 CDC no recomendó su utilización; y
• ­Vacunas de virus inactivados; de administración intramuscular o intradermal. Se puede usar en todo paciente incluyendo mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos y niños de 6 meses en adelante. Está contraindicada solo en personas severamente alérgicas al huevo (shock anafiláctico y angioedema), para quienes hay unas vacunas especiales y un protocolo de inmunización.

Hay 2 preparaciones para aumentar el desarrollo anticuerpos; -# Preparación para uso intradermal; basado en presencia de células dentríticas que aumentan la captación de antígenos de la vacuna aumentado la cantidad de anticuerpos; y -# Dosis alta: consiste en aumentar en 2 veces la cantidad de antígenos en la vacuna, logrando una repuesta inmunológica por más tiempo. Aprobada para personas de 65 años o más.

Vacunación en embarazadas

En la epidemia de 2009 (influenza porcina) las gestantes con influenza tuvieron 2 veces más mortalidad que las mujeres de la misma edad no embarazadas, y un riesgo de 7 veces más hospitalizaciones que las NO embarazadas, con 9% de hospitalizaciones en la unidad de cuidado intensivo. Se recomienda la vacunación en todas las mujeres embarazadas, en especial en el segundo trimestre, siempre y cuando no haya una contraindicación absoluta.

Vacunas recomendadas para 2017 y 2018

La Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) cuenta con cerca de 160 ciudades en el mundo que están vigilando o monitoreando las cepas de virus circulantes. Su propósito es determinar variaciones genéticas con el fin de recomendar qué vacunas se deben utilizar cada año. En marzo de 2017 la OMS hizo las recomendaciones para la próxima vacuna para la temporada 2017-2018, añadiendo una nueva cepa de virus B a la vacuna ya existente.

Vigilancia para el futuro

Actualmente hay un brote de influenza aviar en China (influenza A-H7, N9). La mayoría de afectados desarrollan un cuadro respiratorio severo; el 88% de los pacientes desarrollan pulmonía, el 68% requiere admisión a cuidado intensivo con 41% de mortalidad. Las organizaciones de la salud vigilan este brote para que no se propague a otros continentes a fin de que no degenere en una pandemia de severas consecuencias.

Resumen

La influenza es una enfermedad viral contagiosa que puede producir morbilidad y mortalidad que, para algunas poblaciones especiales, podría ser alta. Cada año, de septiembre en adelante, se debe vacunar a la mayoría de la población. La meta para el año 2020 es que el 90% de la población en riesgo esté vacunada. La vacuna es segura con efectos secundarios mínimos. La población médica debería vacunarse y promocionar la vacunación a sus pacientes.

Referencias -# Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 13 Edition. US Department of Health and Human Services. Center of Diseases Control of Prevention. -# Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) march10-2017. -# Medical Clinics of North America. Clinical Review Articles, July 2013. -# Principles and Practice of infectious Diseases- eight edition. -# Recommended Immunization Schedule for adults aged 19 years or older, United States, 2017 CDC- February 2017.