- Eduardo Canto, MD
- Urólogo
Ashford Medical Center, Suite 109
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La incidencia de cálculos del tracto urinario en Puerto Rico es más alta que en cualquier Estado de los Estados Unidos y solo es sobrepasada por los países del Medio Oriente, como Arabia Saudita. En Puerto Rico, cerca del 15% de los hombres mayores de 30 años reportan haber sufrido por lo menos de un cálculo renal.1 En las mujeres, la incidencia de cálculos en el tracto urinario es muy reducida en comparación con la de los hombres. Esto se debe a que las mujeres tienen una mayor cantidad de ácido cítrico en la orina, que es un eficaz inhibidor de la formación de cálculos.2
Aunque todavía no entendemos exactamente cómo y dónde se forma el núcleo inicial del cálculo renal, está comprobado que los lugares calurosos, como el trópico, pueden causar una deshidratación relativa. Esta resulta en una orina más concentrada, lo que lleva a una supersaturación de calcio, oxalato y/o ácido úrico, y esto causa la formación y crecimiento de cálculos renales.3
Presentación inicial
Menos del 10% de todos los cálculos renales requieren una intervención quirúrgica, y de esos, una fracción menor causa daño renal permanente. Sin embargo, la carga económica y los costos médicos directos son significativos. Por esto, la prevención es importante.
El 50% de los pacientes que forman un cálculo urinario tiene una recurrencia en algún momento. Así, a los pacientes adultos que eliminan algún cálculo espontáneamente, que no tienen ningún otro calculo ni morbilidad asociada y que no padecen de infecciones recurrentes, se les debe recomendar que aumenten su ingesta de líquidos y disminuyan la de sodio y, si lo toleran, que ingieran jugo de limón.
Se ha comprobado que el aumentar la ingesta de agua a por lo menos 2 litros al día disminuye el riesgo de formación de cálculos adicionales y puede disminuir el crecimiento de los cálculos ya existentes. La disminución de sodio en la alimentación resulta en una disminución del calcio en la orina.
El citrato es un inhibidor de la formación de cálculos renales. De los jugos cítricos, el que contiene más citrato es el de limón. El jugo de naranja tiene cinco veces menos citrato que el de limón y puede ser contraproducente ya que la vitamina C se puede metabolizar a oxalato antes de ser eliminada en la orina. A su vez, el jugo de toronja en vez de prevenir, puede causar cálculos.4
Prevención de cálculos recurrentes
Pacientes con historial de más de un cálculo, con cálculo mayor de 1cm, con infecciones de orina recurrentes o menores de edad deben ser estudiados para darles tratamiento dirigido a corregir la afección subyacente. Entre estas, pueden figurar: gota, hiperoxaluria, hiperparatiroidismo, cistinuria, hipercalciuria, hiperuricosuria, aberraciones anatómicas e infección persistente.
|Para definir el diagnóstico y poder dar el tratamiento apropiado, se deben hacer las siguientes pruebas:
- Urinanálisis y cultivo; -# Sonograma renal y radiografía simple de vías urinarias (KUB) o tomografía computarizada sin contraste; -# Orina de 24 horas para medir calcio, oxalato, citrato, ácido úrico y cisteína; y -# calcio en sangre y parathormona intacta (iPTH).|
Estas pruebas son suficientes para dirigir el tratamiento preventivo adecuado. Una vez iniciado el tratamiento, se debe repetir la prueba de orina de 24 horas para verificar si hay una respuesta adecuada.4
Tratamientos mínimo invasivos
Tanto el nefrólogo como el urólogo pueden asistir al médico primario en el tratamiento médico preventivo de cálculos en el tracto urinario. Sin embargo, los pacientes con piedras de más de 7 mm, piedras infectadas, o piedras alojadas en uréter que no bajen, pueden necesitar intervención quirúrgica y deben de ser referidos al urólogo.
En los últimos veinte años, los tratamientos disponibles para cálculos del tracto urinario han progresado de forma extraordinaria. Cuatro adelantos tecnológicos han permitido que se desarrollen técnicas para tratar casi todas las piedras de forma mínimamente invasiva. Entre estos adelantos, figuran la litotricia por ondas de choque externas (ESWL, por sus siglas en inglés), la litotricia con ondas ultrasónicas, el láser de holmio y los lentes de fibra óptica flexible. Sin duda alguna, el avance tecnológico que más cambió la práctica de la urología en su momento fue la máquina de litotricia por ondas de choque. Esta puede romper cálculos renales, sin necesidad de incisión alguna y sin daño significativo a los órganos adyacentes. Hoy en día, las máquinas más modernas de litotricia requieren solo sedación y el procedimiento es ambulatorio.
La combinación de la técnica de acceso percutáneo al riñón, con el uso de la unidad de ultrasonido para romper piedras, permite remover las piedras que no son amenas a ESWL, ya sea porque son muy grandes o por su localización en los cálices inferiores o en divertículos renales. En la década de los ochenta, se desarrollaron ureteroscopios flexibles de calibre pequeño y deflexión activa capaces de entrar por la uretra y obtener acceso a cualquier parte de la vía urinaria sin necesidad de hacer una incisión.
La disponibilidad del láser de holmio y de la fibra óptica flexible capaz de conducir la luz del láser por dentro del ureteroscopio flexible revolucionó el tratamiento de piedras en el uréter o cálculos renales pequeños. Hoy en día, son casi inexistentes los casos de cálculo en el tracto urinario que requieran de una operación abierta.
Conclusión
Debido a nuestro clima tropical, la incidencia en Puerto Rico de cálculos en el tracto urinario es alta.
Es imperativo que se oriente al paciente que presenta un cálculo por primera vez, para así reducir las recurrencias. Pacientes con cálculos recurrentes deben de ser estudiados para poder intervenir con tratamientos dirigidos a corregir la aflicción subyacente. Pacientes con cálculos grandes, cálculos que no son expulsados espontáneamente o con cálculos e infecciones de orina recurrentes deben de ser referidos al urólogo.
Referencias -# Soucie, J, Thun M, Coates R, McClellan W, Austin H. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney International. 1994:46(3):893-899. -# Coe F, Parks J. Nephrolithiasis: Pathogenesis and Treatment, ed -# 2. Chicago, Yearbook Medical, 1988. -# Johri N, Cooper B, Robertoson W, Choong S. An Update and Practical Guide to Renal Stone Management. Nephron Clinical Practice. 2010;116:c159-c171.
- Rivers K, Shetty S, Menon M. When and How to Evaluate a Patient -# with Nephrolithiasis. 2000;27(2):203-213.