- Gilberto Ruiz-Deya, MD, FACS
- Especialista en Urología
Ponce
Profesor Asociado, Ponce School of Medicine
Introducción
Desde que en 1992, Gagner et al. reportaron por primera vez sus resultados de remoción de la glándula suprarrenal por vía laparoscópica, esta técnica de cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en la primera opción de tratamiento cuando se requiere remover esta glándula. La cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía convencional o abierta ofrece una mejor cósmesis, una convalecencia más rápida, una estadía en el hospital más corta, menos sangrado y, en general, menos comorbilidad.
Ciertas características de la glándula adrenal, como su tamaño pequeño y su posición anatómica difícil de alcanzar durante los procedimientos abiertos, la hacen el órgano perfecto para ser abordado por vía laparoscópica. Algunas indicaciones para su remoción son: adenoma, aldosteronoma, feocromocitoma, metástasis solitarias y tumores en general.
Aspectos técnicos
- CT-Scan: Masa adrenal –feocromocitoma-.
Se han descrito varias técnicas y sus modificaciones. Pero, en general, nos referimos a dos importantes rutas o vías de acceso. La vía transabdominal, en la que se entra a la cavidad abdominal y se moviliza el intestino hasta tener acceso al retroperitoneo, donde están los riñones, adrenales y uréteres, entre otros. Luego, se empieza la disección a lo largo de los grandes vasos, aorta o vena cava, hasta identificar la glándula adrenal. La otra ruta es la vía retroperitoneal, en la que se aborda la glándula creando posteriormente un espacio entre las costillas y el riñón, evitando entrar en la cavidad intestinal. La ventaja real de estos procedimientos es que nos permiten alcanzar la glándula adrenal con menos trauma a los tejidos adyacentes. La magnificación del campo visual que se obtiene con los lentes y cámaras modernos nos permite una perfecta definición de los tejidos adyacentes, lo que es difícil o imposible a simple vista.
La ruta a escogerse varía de acuerdo al lado de la glándula afectada, a su tamaño, o del tumor y la composición del paciente. Usualmente, la derecha se alcanza mejor por vía retroperitoneal y la izquierda por vía transabdominal.
El acceso se obtiene utilizando de 3 a 4 trócares en el borde inferior de las costillas. La glándula se ubica y los vasos sanguíneos se exponen con cuidado. En cuanto se identifica el drenaje venoso de la glándula, procedemos a dividir estos vasos y se sigue con la disección del resto de la glándula. El espécimen se introduce en una bolsa impermeable y se remueve. En algunas ocasiones, el espécimen se morcela para facilitar su extracción y, en otras, solo extendemos la incisión de los trócares en 1 o 2 cm para remover la bolsa con la glándula adentro.
Principios y técnicas a considerar
La evaluación preoperatoria es crítica en pacientes con masas adrenales.
- En casos de feocromocitoma, el paciente requiere medicamentos antes de la intervención quirúrgica y, en estos casos, se necesita, además, un monitoreo vascular minucioso durante la cirugía. Se recomienda utilizar el Swan-Ganz catéter, y es de suma importancia la experiencia de cirujanos y del anestesiólogo.
- La posición correcta del paciente agiliza la cirugía y previene el daño al paciente.
- La instrumentación es de suma importancia.
Para el procedimiento quirúrgico:
- El paciente es posicionado en flanco sobre “pads” para proteger los puntos de presión. La mesa se flexiona levemente.
- Se insufla CO2 en la cavidad abdominal hasta una presión de 15 mmHg para crear un pneumoperitoneo para poder mover los instrumentos libremente.
- Los trócares se posicionan debajo de las costillas en el lado afectado.
Resultados
Desde el año 2008, evaluamos un total de 50 casos de pacientes que requirieron intervención quirúrgica para remover masas adrenales.
Discusión
En esta muestra, aunque pequeña, tuvimos una mayor incidencia de problemas adrenales en mujeres. Entre las patologías, podemos notar un alto número de feocromocitomas, lo que responde al factor de ser nuestra institución un centro de referencia para estos casos. Además, cuatro de estos casos fueron pacientes con neoplasias endocrinas múltiples (síndrome de MEN). Impresiona el hecho de que haya en el área sur central de la isla un mayor número de estos casos, aunque esto requiere confirmarse con una mayor casuística.
Un 16% de los pacientes con feocromocitoma eran masculinos. Se encontró en una mujer una lesión calcificada de la glándula adrenal que resultó ser tuberculosis. Los casos de hiperplasia adrenal suelen ser más complejos, con un tiempo de operación unos 200 minutos, mientras que el promedio fue de 120 minutos. La mayoría de los pacientes que requirieron transfusiones de sangre se encontraban en este grupo.
Conclusión
La remoción de la glándula adrenal por vía laparoscópica es segura y eficaz, por lo que se ha convertido en la técnica de preferencia, inclusive en algunas condiciones donde su remoción es más compleja. La morbilidad de esta cirugía se mantiene baja.