- Luis Raúl Ruiz Rivera, MD, FACE
- Endocrinólogo
Profesor Asociado Ponce School of Medicine
Director Médico Endocrine Lipid Diabetes Research Institute
La obesidad es una enfermedad multifactorial que afecta significativamente a los grupos poblacionales: raza negra 47,8%, blancos 32,6%, adultos 35,4%, hispanos 42,5%, asiáticos 10,8%. Se asocia con diabetes mellitus, hipertensión, gota, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer; artritis; etc.
Conceptos básicos de obesidad
Hoy en día ya no se piensa que la obesidad es solo algo tan simple como comer demasiado y no hacer ejercicios, lo que corresponde a una ley termodinámica que dice que si uno añade o ingiere energía y no la gasta, obviamente se acumula y se aumentará de peso. Sabemos que la mayoría de los pacientes con obesidad van a responder a dietas bajas en calorías y a ejercicios; ¡y esto es de por vida!
Son muchos los factores que promueven que una persona ingiera demasiadas calorías: genéticos; ambientales; ansiedad; sentidos (olor; visión, sabor, etc.), ciertos medicamentos utilizados para tratamientos de hipertensión (betabloqueadores), de diabetes (insulinas, TZD) y de depresión (SSRIS, entre otros). También sabemos de la multiplicidad de factores que influyen para no hacer ejercicios, los que de hecho se convierten en excusas, tales como “No tengo tiempo”, “Me duelen los pies y las articulaciones”, “Tengo mala circulación”, entre muchas expresiones que conocemos.
Alternativas con riesgos y sin éxito
Históricamente se han usado múltiples tratamientos para disminuir de peso:
- Anfetaminas y sus derivados (Ritalin, Dexedrine, Fentarmine, Tenuate, entre otros). Estos derivados de aminas estimulantes se han asociado a problemas cardiacos, valvulares, y no están aprobados. Además, se sabe que muchos pacientes con ADD o ADDH que usan medicamentos (por ejemplo Adderal o Concerta) pierden peso por estar inhibidos del hambre y muchas veces abusan de estos para ese fin;
- Alternativas supuestamente naturales (como efedra, té verde, cetonas derivadas de raspberry, cafeínas y teobrominas, hoodia, linaza, chitosan, L-carnitina, ginseng, palitos de Brasil, entre muchos otros);
- Xenical: medicamento bloqueador de la absorción de grasas, descontinuado por problemas hepáticos y renales; y
- Dietas FAD Diets: fundamentadas en el principio de dietas ketogénicas promulgadas inicialmente por el Dr. Atkins: South Beach, Poder del metabolismo, The zone, Sugar buster, etc. Crean un estado de acidosis metabólico por “inanición”, que destruye las grasas pero también el músculo, y se pierde peso. Son métodos interesantes de leer, ¡pero que no funcionan! Recientemente ha surgido otra opción: el HCG.
Todas estas dietas funcionan por 1 a 2 años y pueden hacer perder de 30 a 40 libras pero, luego, al dejarlas, se aumenta más de lo perdido. Por esto surge la pregunta: ¿Por qué? Esas dietas suelen fallar porque la obesidad es precisamente una condición multifactorial, reconocida ya como una enfermedad crónica (código 268) que debe ser tratada.
Además de factores genéticos, ambientales y sociales hay una multiplicidad de hormonas que contribuyen al ciclo de hambre (AGRP, NPY, MCH, Ghrelin, Galamin, Opiodes, Galantamina, Endocanabionides, Gaba) y la saciedad (POMC, CRF, CART, Neurotensin, TRH, GLP 1, 5HT).
Situación actual y opciones terapéutica
La obesidad per se es la médula (core) de la mayoría de las enfermedades que hoy causan una elevada morbimortalidad en Puerto Rico, donde sabemos que la incidencia de diabetes, hipertensión, derrames o infartos al miocardio es cada vez más alta.
Hoy en día hay 3 medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad como una enfermedad crónica: Qusimia y Belviq, que son controlados; y Contrave, que no es controlado.
- Qusimia: combinación de Phentermine y Topamax. Phentermine es un simpatomimético históricamente usado para suprimir el apetito. Topamax está aprobado para convulsiones y prevenir migrañas. También ha demostrado disminuir el apetito y, por consiguiente, el peso. Efectos adversos: parestesias, insomnio, estreñimiento, palpitaciones. Precauciones: depresión, pensamientos suicidas, cambios de humor, hipoglicemia cuando se usa con hipoglucemiantes orales.
- Belviq: actúa a nivel del receptor 5 hidroxytritamine 2C. Efectos adversos: dolor de cabeza, mareos, náuseas, boca seca. Precauciones: uso con otros SSRIs (agentes serotoninérgicos como Prozac, Zoloft, Paxil). Enfermedad valvular, en cuyo caso hay que hacer evaluación cardiológica e incluso un ecocardiograma. Limitación cognitiva, ideas suicidas, hipoglicemia con agentes, priapismo.
- Contrave: une Naltrexone y Bupropion para usarlos con éxito para disminuir de peso. El Bupropion estimula el POMC (proopiomelanocorticotropin) que corresponde a una desregulación del sistema nervioso central a nivel del receptor MU opioide, que aumenta el paso de recompensar al comer. Naltrexone bloquea la autoinhibición de POMC bloqueando la recompensa al comer y el placer que se obtiene al hacerlo.
Comentario
La obesidad tiene un significado importante en la salud de nuestra población y ya es considerada una enfermedad. Hay una serie de alternativas que se han empleado, muchas veces sin éxito, y existen otras opciones que se siguen estudiando y desarrollando para ayudar a estos pacientes.