- Pedro J. Tort Saade, MD
- Cirujano Ortopeda
Especialista en Cirugía
Artroscópica de Rodilla
y Hombro,
Especialista en
Medicina Deportiva y
Reconstructiva,
Director del Tort
Orthopaedic Institute
ptordsaade@aol.com
La reconstrucción del ligamento anterior cruzado (ACL) de la rodilla es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes. En los Estados Unidos, se realizan alrededor de 100 mil al año. La técnica quirúrgica ha evolucionado de una cirugía realizada completamente abierta a una reconstrucción artroscópica. A pesar de la frecuencia, la experiencia y el gran número de casos en que se lleva a cabo este procedimiento, su rango de éxito fluctúa entre un 69% y un 90%.
Con las técnicas de reconstrucción actual, el 95% de los pacientes operados desarrollan algún cambio degenerativo luego de 7 años de la cirugía y sólo un 47% de los atletas pueden recuperar su nivel de actividad previo a la lesión.
Técnica quirúrgica
Por muchos años, se ha pensado que el ACL está compuesto por una sola banda (Anteromedial “AM”), luego se determinó que el ángulo en que se estaba reconstruyendo la banda AM era muy vertical (Fig. 1) y, recientemente, estudios anatómicos han demostrado que, en realidad, no sólo el ligamento se ha estado reconstruyendo en una posición incorrecta, sino que está compuesto por dos bandas (Anteromedial “AM”, Posterolateral “PL”) en vez de una. El nombre de las bandas obedece a su posición en la tibia. La primera descripción del concepto de las dos bandas fue hecha en 1938 (Palmer et al.), y la primera reconstrucción de dos bandas se realizó en 1980 (Mott y Zaricznyj). Pero aun publicados estos resultados, la técnica nunca se hizo popular por su complejidad y por falta de evidencia científica.
- FIG. 1 FOTO DE RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO ANTERIOR CRUZADO DE
LA FORMA TRADICIONAL. SE ESTA RECONSTRUYENDO PRINCIPALMENTE LA BANDA ANTEROMEDIAL (AM). A. VEMOS LA ADAPTACIÓN QUE SE HIZO EN EL TÚNEL FEMORAL PARA HACER EL TÚNEL MAS HORIZONTAL (ALREDEDOR DE LAS 10 PM EN UNA RODILLA DERECHA Y 2PM EN UNA IZQUIERDA) PARA TRATAR DE CORREGIR LA INESTABILIDAD ROTACIONAL DE LA RODILLA. B. DEMUESTRA
LA FORMA TRADICIONAL DE RECONSTRUCCIÓN DEL ACL CON UN TÚNEL
FEMORAL HECHO A LAS 11PM EN UNA RODILLA DERECHA Y A LA 1PM EN UNA
IZQUIERDA. ESTE TIPO DE RECONSTRUCCIÓN CORREGÍA LA INESTABILIDAD ANTEROPOSTERIOR (AP) PERO NO LA ESTABILIDAD EN ROTACIÓN.
- A DEMUESTRA LA 2 HUELAS ANTEROMEDIAL (AM) Y POSTEROLATERAL (PL) DEL ACL EN EL PLATO TIBIAL. B. DEMUESTRA LA FORMACIÓN DE LOS
TÚNELES EN LA RECONSTRUCCIÓN DE DOS BANDAS ANATÓMICA. Y ADEMÁS
DEMUESTRA LAS HUELLAS AM Y PL EN EL CONDILO FEMORAL LATERAL
Reconstrucción anatómica del ACL
- A. DEMUESTRA LA RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA DEL ACL DE DOS BANDAS; ANTEROMEDIAL (AM) Y POSTEROLATERAL (PL). B. DEMUESTRA LA RECONSTRUCCIÓN TRADICIONAL DEL ACL DE UNA BANDA; ANTERORMEDIAL (AM) EN FÉMUR Y UNA MEZCLA DE AM Y PL EN TIBIA.
Debido al problema de la artritis, la inestabilidad y el alto número de atletas que no pueden regresar a su nivel competitivo previo a la lesión, se comenzó a investigar más a fondo la reconstrucción del ACL.
Los conceptos nuevos de la anatomía y reconstrucción del ACL se conocen como “Reconstrucción anatómica del ligamento anterior cruzado”.
El ligamento anterior cruzado tiene una huella anteromedial y una huella posterolateral en la parte proximal de la tibia. Ambas bandas se insertan en diferentes lugares del cóndilo femoral lateral (Fig. 2). El concepto anterior (Fig. 3) hablaba de una sola banda anteromedial, siendo en realidad su reconstrucción una mezcla de las bandas AM y PL en la tibia y de una cerca de la AM en el fémur. La banda AM está estirada durante la flexión de la rodilla mientras la PL está relajada, y durante la extensión la banda AM está relajada y la PL estirada. La banda AM restringe el movimiento anteroposterior (AP) de la rodilla y la banda PL el movimiento de rotación de la rodilla. Al reconstruir sólo una banda (AM, que sólo controla el movimiento AP), la rodilla puede quedar con una microinestabilidad que puede ser causante del 95% de incidencia de artritis, en promedio a los 7 años de la cirugía.
Argumentos científicos a favor de la reconstrucción anatómica como mejor opción quirúrgica
Estudios cinemáticos en vivos utilizando técnicas estéreo-radiográficas han demostrado que la reconstrucción sólo de la banda AM puede restaurar la estabilidad anteroposterior pero no la estabilidad rotacional. Los estudios demuestran que la limitación de estas técnicas para restaurar la estabilidad rotacional conlleva un aumento en las cargas en el cartílago articular del cóndilo medial femoral, lo que produce cambios de osteoartritis a largo plazo. Recientemente se vienen ejecutando tres estudios de nivel I y tres de nivel II prospectivos y randomizados, que comparan la reconstrucción anatómica con la reconstrucción tradicional y reportan mejores resultados clínicos en la reconstrucción de las dos bandas.
Hay varios otros estudios en ejecución para evaluar los resultados a largo plazo de la reconstrucción de dos bandas y para definir con evidencia científica las ventajas de la reconstrucción anatómica frente a la tradicional (Figura 4).
- A. SE DEMUESTRA LA RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA DEL ACL CON DOS BANDAS; UNA ANTROMEDIAL (AM) Y OTRA POSTEROLATERAL (PL)
La reconstrucción anatómica del ACL no es una nueva técnica sino un nuevo concepto Aun sin efectuarse una reconstrucción de dos bandas, estos conceptos nuevos nos ayudan a realizar una reconstrucción más anatómica y precisa de una banda. La cirugía de reconstrucción anatómica de dos bandas no es adecuada para todos los pacientes ni para todos los cirujanos. Es técnicamente más difícil, toma más tiempo, tiene una curva de aprendizaje alta y requiere de una gran agilidad y conocimiento de la artroscopia de rodilla. No todos los pacientes son candidatos; el paciente ideal sería uno joven, atleta, con altas expectativas y fuertes demandas para su rodilla.
- FIG 5. VISTA DEL LIGAMENTO EN UNA CIRUG´IA.
Experiencia en Puerto Rico
En abril de 2008, se realizó en Puerto Rico el primer caso de reconstrucción anatómica de dos bandas del ligamento anterior cruzado. Fue efectuada en un paciente joven y atleta que tiene por delante muchos años más de utilización de su rodilla y para quien desarrollar cambios degenerativos de esa articulación sería devastador.
Conclusión y perspectiva a futuro
Actualmente, muchos cirujanos ortopedas especialistas en rodilla de distintos continentes opinan que, luego de un período de transición, esta técnica y otras nuevas alternativas quirúrgicas se irán adaptando a todos los pacientes de reconstrucción del ligamento anterior cruzado. En un futuro cercano, los resultados de los estudios prospectivos randomizados probablemente confirmen con evidencia científica las ventajas de la reconstrucción anatómica del ligamento anterior cruzado.
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