- Yamilette Rivera Rivera, MD, PGY-3
- Departamento de Medicina de Emergencias
Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico
Introducción
El monitoreo continuo de dióxido de carbono (CO2) exhalado fue, en un principio, una práctica utilizada principalmente por los anestesiólogos. Esta se ha expandido a otras ramas de la medicina, como la medicina de emergencia, el cuidado crítico y la medicina prehospitalaria, entre otras. No obstante, medir el CO2 espirado no es una práctica tan innovadora. Lo que sí son novedosas son la versatilidad de su uso y la cantidad de información que se puede obtener sobre el paciente a través de ella.
Aspectos fisiológicos
Para facilitar la comprensión de estos usos, es importante repasar la fisiología del ciclo de intercambio de gases. Iniciamos con la inhalación de oxígeno que se transporta mediante el torrente sanguíneo hacia los tejidos. Esos tejidos se enriquecen de oxígeno y entregan CO2 a cambio, como producto de ese metabolismo. El CO2 viaja en la sangre hasta alcanzar de nuevo el pulmón. Es ahí donde el cuerpo expulsa el CO2 mediante la ventilación. Ese producto de exhalación que se mide es conocido como end tidal CO2 (EtCO2). Se estima que el valor normal del CO2 para un paciente sano fluctúa entre los 35 y 45 milímetros de mercurio (mm Hg).
Es importante resaltar que el CO2 exhalado depende de varios factores, entre ellos: gasto cardiaco (cardiac output), el espacio muerto (death space), shunts en los pulmones y la presión parcial arterial de CO2.
La capnografía
El capnógrafo es el instrumento que mide la combinación de esos factores y que los transcribe en una gráfica en forma de onda conocida como capnografía de onda continua. La capnografía es la medición continua de la presión parcial de CO2 exhalado por el paciente a lo largo del tiempo.
En el plano de coordenadas, queda representado como el tiempo (en segundos) en el eje X, mientras que el eje Y representa la presión de CO2 (en mm Hg).
- Figura 1. Capnografía de onda normal.
(www.capnography.com/new/encyclopedia)
Según se observa en la Figura 1, la forma normal de la onda de capnografía asemeja un cuadrado. Esta mide cuánto CO2 exhala una persona a lo largo del tiempo y nos brinda información sobre la frecuencia respiratoria (RR) del paciente. La forma que adquiera la gráfica puede revelar diferentes patologías. La capnografía tiene la ventaja de ser no invasiva y de, a la vez, poder ser utilizada en pacientes de cualquier edad y en todos los escenarios clínicos, incluyendo el prehospitalario.
Los gases arteriales siguen siendo el “gold standard” para proveer información sobre disturbios de ácido base, y medir presión de oxígeno y presión de dióxido de carbono, entre otros. Sin embargo, la concentración de dióxido de carbono en el aire exhalado al final de la espiración se correlaciona con el valor de CO2 en gases arteriales.
Aplicación clínica de la capnografía
Ahora bien, para poder emplear adecuadamente el uso de EtCO2 e identificar las distintas indicaciones de la capnografía en nuestra práctica, debemos entender y tomar en cuenta algunos principios generales.
La concentración del dióxido de carbono exhalado es menor que la concentración en los gases arteriales. Bajo condiciones normales, el EtCO2 se correlaciona con los niveles de dióxido de carbono en plasma entre 2 a 5 mmHg. En gases arteriales, el dióxido de carbono en 40 mm Hg se correlaciona con un end tidal CO2 de entre 35 y 37 mm Hg. Se trata de una discrepancia normal donde la diferencia es mínima. El valor mínimo de la presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) será igual o mayor al que muestre el EtCO2. Es decir, si el end tidal CO2 es 65 mm Hg, el PaCO2 mínimo debería ser 65. Esto significa que su valor podría estar por encima de 65 mm Hg y que podría medirse en valores tan altos como 80 hasta 100 mm Hg. El número puede ser mayor, aunque nunca menor que el end tidal CO2.
Indicaciones
Entre las indicaciones más relevantes y con mayor evidencia científica se encuentran la confirmación de la colocación correcta del tubo endotraqueal y el monitoreo de la resucitación cardiorrespiratoria. Además, se ha estudiado recientemente en pacientes de trauma prediciendo la mortalidad y la necesidad de transfusión masiva.
Algunas indicaciones de la capnografía en distintos escenarios clínicos son:
- Para cualquier tipo de procedimiento que necesite sedación, el paciente debe estar siempre monitoreado. Lo indicado es conectarlo al saturómetro y al monitor cardiaco, y medir sus presiones. En el caso de la sedación profunda, se utiliza suplemento de oxígeno. Esto permite que tardemos más tiempo en notar una disminución en la saturación periférica que puede ser anticipada por el EtCO2. Esto da una gran ventaja sobre la oximetría de pulso. El EtCO2 puede detectar periodos de apnea antes de que notemos un cambio en la saturación;
- El EtCO2 puede confirmar la posición del tubo endotraqueal luego de una intubación, así como de un dispositivo supraglótico, que puede suponer un reto para mantenerlo en posición. El colorímetro puede alterarse en presencia de otros ácidos como el vómito. De igual forma, puede presentar un cambio de color en las primeras ventilaciones y aun así no estar bien posicionado. El EtCO2 provee una medida objetiva en comparación con el colorímetro. Luego de la intubación, se procede a lo más importante: ventilar el paciente. De manera instantánea, el EtCO2 indica si el intercambio de gases está ocurriendo y también permite obtener monitoreo de ventilaciones. Si lo comparamos con la oximetría, esta puede tardar segundos y hasta minutos en lo que ocurre un equilibrio entre la circulación periférica y la central. Todo paciente con ventilador mecánico debería tener un monitoreo de onda continua de EtCO2;
- En un arresto cardiorrespiratorio el EtCO2 es útil para tener control, progreso y pronóstico de la reanimación cardiopulmonar. Además, funciona como marcador de perfusión. Podemos obtener información crucial sobre la calidad de las compresiones, fatiga del resucitador, pronóstico de la reanimación, retorno de circulación espontánea precoz o, por el contrario, pérdida de la circulación espontánea. En un arresto cardiorrespiratorio, la única modalidad aceptada para monitorear la ventilación debería ser el EtCO2 sin importar el dispositivo seleccionado para manejar la vía aérea; y
- El escenario prehospitalario presenta un reto para el cuidado del paciente traumatizado. Se caracteriza por la toma de decisiones en poco tiempo y con escasa información, lo cual puede ser vital para el desenlace. Los pacientes de trauma suelen presentar signos obvios de shock. A diferencia de los que están descompensados, aquellos que están compensados o en etapas tempranas de shock son difíciles de identificar. Esto retrasa a los proveedores de servicios de emergencias médicas en el proceso de decidir a qué instalación transportar al paciente. Además, les impide alertar a tiempo para tener los recursos y el personal listos para proveer las intervenciones necesarias.
En respuesta a este problema se ha identificado al EtCO2 como un nuevo marcador de predicción, tanto de la mortalidad como de la necesidad de transfusión masiva en trauma. En estudios recientes, el EtCO2 demostró ser significativamente mejor para predecir la mortalidad por encima de las medidas tradicionales como la presión sistólica y el índice de shock principalmente en pacientes normotensos.
El uso de EtCO2 en todos los pacientes de trauma es práctico y podría representar un predictor de desenlaces, sobre todo en pacientes que no presentan hipotensión. Este estudio deja una puerta abierta para continuar la investigación y así identificar más usos del CO2 exhalado.
Comentario
La medida del CO2, en conjunto con la oximetría de pulso, el monitor cardiaco y la presión arterial, es la mejor combinación para proveer información bastante completa sobre ventilación, perfusión y metabolismo.
El EtCO2 proporciona información abundante y variada en un solo lugar, por lo que debería estar disponible en cualquier instalación donde se lleve a cabo la resucitación. En un futuro cercano podría llegar a convertirse en un estándar de cuidado universal e, incluso, ser visualizado como el sexto signo vital.
Referencias
- Campion EM, Cralley A, Sauaia A, et al. Prehospital end-tidal carbon dioxide is predictive of death and massive transfusion in injured patients. J Trauma & Acute Care Surgery. 2022, 92(2):355-61.
- Long B, Koyfman A, Vivirito MA. Capnography in the Emergency Department. J Emergency Med. 2017; 53(6), 829–842.
- Sandroni C, De Santis P, et al. Capnography during cardiac arrest. Resuscitation. 2018; 132: 73–77. doi.org/10.1016/j.resuscitation.
- Selby ST, Abramo T, Hobart-Porter N. (2018). An Update on End-Tidal CO2 Monitoring. Pediatric emergency care, 34(12), 888–892.