La artritis psoriásica y su manejo más allá de los medicamentos:

Noemí C. Varela Rosario, MD, FACR, FAMA, FACP, FCD

Reumatólogo
Catedrática Auxiliar, Departamento de Reumatología,
Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, UPR

La artritis psoriásica (AP) es parte del grupo de las artritis inflamatorias de naturaleza autoinmune, clasificada en el grupo de las espondiloartritis. A diferencia otras artritis inflamatorias, la AP puede afectar –además de las articulaciones periféricas– las zonas de inserción de los ligamentos y tendones (entesis) y el esqueleto axial¹. Además, se asocia por lo general a compromiso de la piel que antecede a la enfermedad en un 30% de los casos.²

Presentación de la artritis psoriásica (AP)

La AP es un tipo de artritis que tiene manifestaciones heterogéneas a nivel del sistema musculoesquelético, de la piel, del intestino y de lo ojos, y que se asocia a múltiples comorbilidades.³ Su presentación clínica incluye varios patrones de compromiso articular: distal (con compromiso articular a nivel distal de la mano), oligoarticular asimétrica, poliartritis simétrica (difícil de diferenciar de AR), artritis mutilante (deformante y destructiva) y espondiloartritis (compromete al esqueleto axial).⁴ Estos patrones con frecuencia se acompañan por dactilitis (hinchazón fusiforme de dedos), entesopatías y algunas manifestaciones que se asocian a cambios típicos en las uñas. Otras expresiones extraarticulares asociadas a la AP son la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis. La AP, a diferencia de la artritis reumatoide, afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres.⁵

Las repercusiones que genera la AP no se limitan a manifestaciones musculoesqueléticas, sino que incluyen muchos aspectos de salud más allá del riesgo de discapacidad y el impacto en la calidad de vida del paciente.^6-8 El avance de la enfermedad desencadena varias comorbilidades. En cerca del 40% de los pacientes con AP se identifican más de tres comorbilidades. Esto aumenta el riesgo de complicaciones que se añaden a la carga de enfermedad y al costo de su cuidado médico.^6,9

La AP se asocia a un aumento significativo de trastornos metabólicos y cardiovasculares: incremento en la incidencia del síndrome metabólico, de diabetes mellitus, de hipertensión, de obesidad, de hiperlipidemia y de enfermedad cardiovascular.^9,10 Estas manifestaciones cardiometabólicas son responsables de una mayor mortalidad temprana.^11,12 Es claro que la AP tiene una gran carga de morbilidad que puede impactar la salud y el bienestar de los pacientes, así como disminuir su productividad. Esto produce una carga a la sociedad, ya que se ha demostrado que estos pacientes tienen más hospitalizaciones (en especial por enfermedades cardiovasculares) al compararse con una población control, con un aumento significativo en el costo del cuidado.¹³ Por eso, son indispensables la detección temprana, el tratamiento adecuado y el manejo de las comorbilidades.

Nuevas opciones terapéuticas

Antes del advenimiento de las terapias biológicas, el tratamiento de la AP incluía esteroides, AINEs y medicamentos tradicionales antirreumáticos como metotrexato, sulfasalazina, ciclosporina, etc. En las últimas décadas, el manejo farmacológico ha evolucionado de manera vertiginosa con la introducción de los medicamentos biológicos como:

• Bloqueadores de alfa-TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab, cetrulizumab pegol);
• Bloqueadores de interleucina (ixequinumab, sequkinumab, ustekinumab);
• Bloqueadores de coestimulación (abatacept);
• Inhibidores de fosfodiesterasa (apremilast); e
• Inhibidores del sistema JAK-STAT (tofacitinib).¹⁴

Estas nuevas formas de tratamiento farmacológico han hecho posible que se logre un control más efectivo de la enfermedad en muchos pacientes, previniendo el daño estructural, preservando la función física y, por ende, permitiendo a muchos una mejor calidad de vida. Desafortunadamente, aún hay un grupo de pacientes que no obtienen una respuesta óptima al tratamiento, incluso utilizando estrategias de cambio de medicamentos biológicos dentro de los mecanismos de acción similar (cambiándolos a terapias con mecanismos de acción diferentes o añadiendo inmunomoduladores por boca).^15-18

Opciones más allá de la farmacoterapia

Esto nos lleva al tema central de este artículo que son las opciones terapéuticas más allá de la fármacoterapia.

Además de la prevención en estadios preclínicos, es importante discutir el manejo agresivo de las comorbilidades asociadas al progreso de síntomas y al recrudecimiento de la enfermedad. Entre las comorbilidades asociadas a la AP, algunas tienen un impacto directo en el desarrollo clínico de la enfermedad y acrecientan la severidad de su manifestación: síndrome metabólico, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, obesidad, depresión y osteoporosis.¹⁹ Hay varias posibles intervenciones tanto en manejo de comorbilidades como en intervención temprana en factores de riesgo, que pueden modular favorablemente la clínica del paciente con AP, entre ellos: pérdida de peso, descontinuar el cigarrillo, manejo de disbiosis intestinal y la incorporación de rutinas de ejercicios. Esto requiere una vigilancia y el manejo integrado por parte del reumatólogo y del médico primario del paciente.

Obesidad: más que un factor de riesgo

Los factores que determinan la evolución hacia la AP en pacientes con psoriasis aún no se comprenden por completo y tampoco se domina el conocimiento sobre elementos que perpetúan la enfermedad.

Sin embargo, se conoce que la obesidad (definida como el índice de masa corporal ≥ 30 kg/m²) y la AP tienen una estrecha y complicada relación, ya sea como comorbilidad o como protagonista, siendo la obesidad un factor promotor de AP en individuos genéticamente susceptibles. La obesidad es más frecuente en pacientes con AP, lo que persiste aun al comparar un grupo de pacientes con AP con los de artritis reumatoide y los de psoriasis sin artritis inflamatoria, e incluso al compararse con la población en general.^20-23 La obesidad no solo es más común en la AP, sino que, entre otros efectos adversos, puede promover e intensificar la inflamación que se asocia a esta enfermedad y tener un efecto detonador de artritis en pacientes con psoriasis.^24,25 Así, la obesidad en la adultez temprana se ha identificado como un factor de riesgo para desarrollar AP.²⁶

Toda esta enmarañada relación sigue complicándose con el rol adverso que tiene la obesidad a la respuesta del tratamiento para la AP. Los pacientes con AP obesos tienen una menor probabilidad de alcanzar un control efectivo de la enfermedad^27,28 y tienen una respuesta atenuada a los medicamentos inmunomoduladores, en particular a los bloqueadores del factor de necrosis tumoral (anti TNF).^29-31

Hay varias posibles explicaciones para el efecto de la obesidad en la AP; una de las más aceptadas es la que postula que el efecto proinflamatorio del tejido adiposo es el factor más influyente. Este tejido es un órgano vivo que tiene actividad metabólica y genera inflamación crónica persistente, a través de la producción de mediadores de inflamación, como el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (Il-6, Il-8), la leptina y las adipocinas proinflamatorias.^32,33

Además de la producción de citocinas y adipocitocinas, en los pacientes obesos se activa una ruta inflamatoria alterna que se origina en el retículo endoplasmático, bajo condiciones de estrés fisiológico (obesidad), la cual genera una cascada inmunoinflamatoria a través de la estimulación de macrófagos que infiltran el tejido adiposo.³⁴ Otro factor que puede contribuir, en parte, a la respuesta incompleta al tratamiento es el efecto mecánico que el exceso de peso genera en las articulaciones y en los tendones a través de microtraumas crónicos. La AP es una enfermedad en la que las tendinopatías son una manifestación común y la carga mecánica que impone el sobrepeso en los tendones se asocia a tendinopatías, aun en pacientes obesos que no sufren de psoriasis o de AP.³⁵ El otro aspecto del efecto de la obesidad en AP es el impacto adverso que tiene la obesidad en otras morbilidades asociadas al desarrollo de la enfermedad cardiovascular (que es una causa de mortalidad prematura).^36-38

Importancia del manejo de la obesidad

Conociendo el impacto adverso de la obesidad en otras comorbilidades como la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y la hiperlipidemia, y la asociación de estas comorbilidades con los problemas cardiovasculares y con la mortalidad temprana en pacientes con AP, es que el manejo de la obesidad es crucial para una terapia efectiva.

La pérdida de peso debe ser parte integral del manejo de la AP y el control de las comorbilidades asociadas ya que, a diferencia de la susceptibilidad genética, estas comorbilidades son modificables.^37-38 Además, perder peso tiene un impacto directo en el control de la inflamación y en la respuesta al tratamiento y a los medicamentos inmunomoduladores.

Por último, debemos considerar al paciente con psoriasis en alto riesgo, a aquel que es obeso o que ya ha desarrollado otras comorbilidades como el síndrome metabólico. Este paciente tiene la oportunidad singular de prevención primaria a través de las medidas antes mencionadas.^39-42

Perder peso no es fácil y es una intervención multidisciplinaria. Para esto, es importante incluir cambios en el estilo de vida, ajustes en la dieta y una rutina de ejercicio. Sin embargo, la rutina de ejercicio debe estar atemperada a las capacidades físicas del paciente, ya que, dependiendo de la severidad y del tiempo de la enfermedad, podría haber limitaciones mecánicas. La incorporación de modalidades de ejercicio de bajo impacto, como bicicleta estacionaria o ejercicio acuático, son opciones que pueden permitir a pacientes obesos, con dolor en las articulaciones de apoyo de peso, entrar en una rutina de ejercicio. Es recomendable progresar en forma gradual en el tiempo y en la intensidad del ejercicio.

Aunque el ejercicio tiene muchas posibles ventajas, –como pérdida de peso, disminución en la resistencia a la insulina, control del azúcar, impacto en los lípidos, prevención contra la osteoporosis y otros–, usualmente no lleva a una pérdida significativa en peso.⁴³ Por lo tanto, es importante implementar cambios en el estilo de vida y en la alimentación. En algunos casos, se puede considerar un posible beneficio de la cirugía bariátrica.⁴⁴ Existe evidencia, aunque es limitada, del posible rol del ayuno intermitente en el manejo del sobrepeso.^45,46 Esta modalidad está también asociada a beneficios metabólicos que pueden disminuir los procesos inflamatorios.

Comentario y resumen

Además de la importancia del manejo de la obesidad como una alternativa eficiente para los pacientes con AP, son también muy importantes la vigilancia y la intervención temprana en el manejo de los factores de riesgo que puedan complicar su cuadro clínico. En este campo, hay espacio para mejorías en muchos frentes: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, resistencia a la insulina o diabetes, disbiosis intestinal y depresión.

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