Incidentalomas adrenales:

José M García Mateo, MD, FACE

Endocrinólogo y Lipidólogo Clínico
Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

La creciente demanda de pruebas radiológicas y el envejecimiento paulatino de la población han llevado al aumento progresivo en la detección de lesiones suprarrenales indeterminadas. Una vez detectado el incidentaloma adrenal, disponemos actualmente de pruebas clínicas y hormonales y de una batería de técnicas de imagen (CT, MRI, PET/TC) que hacen posible el diagnóstico etiológico de la mayoría de estas lesiones. En este artículo presentamos las ventajas y limitaciones de cada técnica, las características de las lesiones adrenales más frecuentes y proponemos un algoritmo diagnóstico que permita el diagnóstico de las mismas.

Palabras clave: Incidentaloma adrenal; tomografía computarizada (CT); resonancia magnética (MRI); hipercortisolismo; feocromocitoma; hiperaldosteronismo; .

Introducción y epidemiología

Los incidentalomas adrenales son masas suprarrenales clínicamente silentes descubiertas durante el estudio, tratamiento o seguimiento de otras condiciones clínicas. La definición excluye a los pacientes sometidos a pruebas de imagen como parte del seguimiento de un cáncer. Aunque el significado clínico de estas masas no depende de su tamaño, en este articulo de revisión nos concentraremos en aquellas lesiones de más de 1 cm.

La prevalencia media de los incidentalomas suprarrenales en autopsias es cercana al 2.3%, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres, pero con valores más elevados en la población mayor. En el contexto actual de una realización creciente de pruebas diagnósticas de alta resolución, se observa un aumento significativo en la detección de estas lesiones. En la actualidad, se identifican lesiones suprarrenales en un 4% a un 5% de las tomografías computarizadas (CT) realizadas por otros motivos. De todas las lesiones incidentales, la mayoría (70%) corresponden a adenomas no funcionales, del 5% al 16% a adenomas funcionales, el 6% a feocromocitomas, el 5% a carcinomas adrenocorticales, el 2% a metástasis, y el resto a otras lesiones (mielolipomas, hematomas, quistes o linfoma).

Significado clínico

Ante un incidentaloma adrenal detectado por estudios de imágenes, resulta clave hacerse las siguientes preguntas en el momento de la evaluación:

1. ¿Representa esta masa una malignidad?; y
2. ¿Hay evidencia clínicamente relevante de exceso hormonal adrenal?
3. De acuerdo a la situación clínica de cada caso se debe considerar si hay indicación para:
4. Una biopsia de la masa adrenal y si esta ayudase al diagnóstico, manejo o pronóstico;
5. Tratamiento quirúrgico o médico; y
6. Seguimiento con pruebas bioquímicas o de imágenes (con qué frecuencia y por cuánto tiempo).

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de masas adrenales incidentales.

Importancia de descartar una malignidad

Las masas adrenales pueden ser benignas o malignas y hormonalmente funcionales o no funcionales. La mayoría –en específico los adenomas– son benignas. Aunque las masas adrenales malignas son muy raras, la prevalencia de lesiones metastásicas es mayor y pueden estar en ascenso por el aumento de sobrevida de las personas con malignidades. La determinación del potencial maligno es usualmente el tamaño y la apariencia radiográfica de la masa (Tabla 2).

Tabla 2: Características radiográficas de benignidad y malignidad de masas adrenales.

Los adenomas son ricos en grasa, la cual se mide en un CT en un valor en unidades Hounsfield (HU) menor a 10 (Figura 1). Cuando la densidad es mayor a 10 HU el diagnóstico más común es todavía un adenoma rico en tejido graso. En estos casos, una resonancia magnética (MRI) o una CT con contraste a los 15 minutos provee más información. Si el lavado de contraste en 15 minutos es alto (sobre 60% absoluto o 40% relativo) se considera adenoma, mientras que si está por debajo de estos valores puede sugerir malignidad. Otras características de una imagen sospechosa de malignidad son la captación de fluorodeoxiglucosa (FDG) en tomografía de emisión positrones (PET o PET/TC), morfología irregular, calcificaciones o un crecimiento rápido en las pruebas de seguimiento. Finalmente, un tamaño de la masa adrenal sobre 4 cm puede servir como marcador de malignidad, pero se deben utilizar otras características más específicas como las mencionadas, además del tamaño.

Figura 1: Adrenales normales (imagen izquierda) y adenoma adrenal derecho (flecha en imagen derecha).

Exceso hormonal clínicamente relevante

La mayoría de las masas adrenales no exhiben síntomas o signos de un síndrome de exceso de hormonas adrenales como en el síndrome de Cushing (hipercortisolismo autónomo), en el hiperaldosteronismo primario o en el feocromocitoma (Tabla 3).

Tabla 3: Pruebas bioquímicas para evaluar masas adrenales.

De estos, solo un hipercortisolismo autónomo leve podría afectar el riesgo de la salud cardiometabólica y esquelética en el futuro. Sobre esta base, es importante que se les realice a todos los pacientes con incidentalomas adrenales una prueba de supresión con 1 mg de dexametasona, donde un valor de cortisol en la mañana menor a 1.8 µg/dL se considera normal. Si el valor excede 5µd/dL, es diagnóstico de secreción autónoma de cortisol, pero de 1 a 5 µg/dL es posible hipercortisolismo y se deben tomar otros hallazgos clínicos y bioquímicos para el diagnóstico del mencionado síndrome. Si se sospecha de exceso de cortisol, se deben utilizar otras pruebas para comprobar un hipercortisolismo de origen adrenal primario independiente de hormona adrenocorticotrópica (no dependiente de ACTH), tales como: valores suprimidos de ACTH (<10 pg/mL) o DHEAS y valores elevados de cortisol nocturno en saliva o colección de orina en 24 horas para cortisol libre (24 hrs UFC). Los más sensitivos son la supresión con 1 mg de dexametasoma y el cortisol salival nocturno. La colección de orina para cortisol libre suele ser normal si el exceso de cortisol autónomo es leve. Hallazgos clínicos como fracturas por fragilidad, dislipidemia, hipertensión, obesidad central y prediabetes deben ser considerados en el proceso de diagnóstico ya que se asocian a exceso de cortisol.

Los pacientes con hipertensión y/o hipokalemia deben ser evaluados para hiperaldosteronismo primario (con la relación de aldosterona y renina). De acuerdo a cada caso, se considerarán las pruebas confirmatorias para su diagnóstico, como la prueba de supresión de aldosterona con carga de sodio oral (que tiene el riesgo de inducir hipertensión severa). Si el diagnóstico es de adenoma productor de aldosterona o una hiperplasia bilateral, se considera el tratamiento quirúrgico o farmacológico, respectivamente.

La evaluación para feocromocitoma con metanefrinas en plasma u orina se recomienda para todas las masas adrenales de pobre contenido lipídico (sobre 10 HU) para prevenir sintomatología. Las lesiones ricas en lípidos no ávidas de contraste no deben ser evaluadas para feocromocitoma, ya que la detección es casi nula pudiendo haber un alto número de falsos positivos.

Utilidad de la biopsia de la masa adrenal

El rol de una biopsia para la evaluación de las masas adrenales es limitado. Se considera cuando se sospechan lesiones a las glándulas adrenales por metástasis de malignidades extra adrenales o infecciones, o cuando la información de la citología afectaría el manejo. En la mayoría de estos casos, las lesiones adrenales son bilaterales y se deben evaluar otros aspectos clínicos como el historial de otras malignidades, síntomas sistémicos (pérdida de peso, dolor, fiebre), historial de viaje o inmunodeficiencia.
La biopsia no se debe usar para distinguir entre una masa adrenal primaria benigna de una maligna. La presentación clínica y las características de imagen son suficientes para descartar una malignidad adrenal primaria (Figura 2). En estos casos sospechosos de malignidad, se debe considerar la resección de la masa con evaluación patológica.

Figura 2: Masa adrenal izquierda lobulada heterogénea de 5 cm, de pobre contenido graso (>10 HU), que sugiere malignidad.

En casos esporádicos donde el compromiso de la masa adrenal sugiere una malignidad no resecable, se podría considerar una biopsia para decidir el manejo farmacológico (quimioterapia), en base al resultado histopatológico.

Es importante descartar la posibilidad de un feocromocitoma antes de proceder con cualquier tipo de biopsia adrenal, ya que en su presencia se podría precipitar una crisis por catecolaminas.

Tratamiento quirúrgico o médico

El algoritmo de diagnóstico y tratamiento para una masa adrenal incidental está resumido en la Figura 3. El historial y el examen físico son primordiales para la sospecha clínica de algún síndrome de exceso hormonal, seguido de la evaluación bioquímica. Si esto es confirmado, se planea el tratamiento, el cual puede ser quirúrgico, médico u observación.

El tratamiento quirúrgico se debe considerar de primera línea si se diagnostica una malignidad o un feocromocitoma. En el caso de exceso hormonal y de acuerdo a la situación clínica (hipercortisolismo e hiperaldosteronismo), se decide entre tratamiento quirúrgico, médico y, en algunos casos, observación. Si se considera un tratamiento quirúrgico, este debe ser hecho por un cirujano experto en el procedimiento, preferiblemente en resección laparoscópica. Todo tratamiento debe ser individualizado según las necesidades del paciente.

Figura 3: Algoritmo para el manejo de masas adrenales incidentales.

Pruebas para el seguimiento

Hay aún poca data de la evolución radiográfica y bioquímica de los adenomas adrenales no funcionales. Si la masa es menor de 4 cm, sería poco común su progresión a una malignidad y no es necesario repetir un estudio de imágenes en la mayoría de los casos.

El desarrollo de hipercortisolismo autónomo leve es el exceso hormonal reportado más común en el seguimiento a largo plazo de un incidentaloma adrenal. Cualquier sospecha clínica de hipercortisolismo (disminución en masa ósea o fracturas de fragilidad, prediabetes, hipertensión, dislipidemia u obesidad central) debe considerarse para reevaluar bioquímicamente este síndrome en el paciente con masa adrenal.

El desarrollo súbito de hipertensión o hipokalemia conlleva en estos pacientes una reevaluación para hiperaldosteronismo primario con repetición de la relación de aldosterona y renina.

Conclusión

La evaluación y el manejo de las masas incidentales adrenales ha cambiado en los últimos tiempos. Esto debe ser individualizado utilizando el juicio clínico para escoger las pruebas bioquímicas más acertadas para llegar a un manejo correcto.

En la mayoría de los casos el seguimiento no es a largo plazo y las imágenes son raramente repetidas para la evaluación. La evaluación bioquímica debe ser también individualizada, tomando en cuenta que el exceso hormonal más común y clínicamente silente es el hipercortisolismo autónomo leve. Repetir otras pruebas asociadas a exceso hormonal, como hiperaldosteronismo o feocromocitoma, dependerá de la sospecha clínica en el paciente a seguir.

Por otro lado, los casos de malignidad afortunadamente son raros y deben manejarse, de ser necesario, en forma agresiva con cirugía dirigida y terapia adyuvante.

Referencias

1. Vaidya A, Hamrahian A, Bancos I, et al. Evaluation of Incidentally Discovered Adrenal Masses. Endoc Pract.2019;25(2):178-192.
2. NIH state-of-the-science statement on management of the clini-cally inapparent adrenal mass. NIH Consens State Sci Statements. 2002; 19:1-25.
3. Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalo-mas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29:159-185, x.
4. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adre-nal mass. N Engl J Med. 2007; 356:601-610.
5. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95:4106-4113.