¿Hombro fuera?:

Aquel médico que ha trabajado en sala de emergencias sabe que cuando hay un hombro dislocado, su manejo puede ser satisfactorio, pero a la vez tedioso. Primero hay que obtener la placa y confirmar que sea una dislocación. Luego, sigue el proceso de escoger el agente de sedación. ¿Uso propofol, que no ayuda en el manejo del dolor y puede afectar la hemodinámica del paciente, o ketamina que, aunque reduce el dolor puede llevar a laringoespasmo?

Después, hay que escoger entre varias técnicas para la reducción; muchas de ellas de apariencia burda y hasta casi medieval. Eso sin contar después con el tiempo de espera postreducción –en lo que la sedación se le va al paciente– o tener quizás que manejar alguna complicación de esta. Sin embargo, qué tal si les digo que hay otros mecanismos de diagnóstico y manejo, relativamente recientes, que llevan a mejores resultados, y reducen los tiempos de espera y los efectos secundarios.

Proceso de diagnóstico

Empecemos rompiendo el dogma de que con el examen físico es más que suficiente para diagnosticar una dislocación del hombro anterior. Estudios recientes demuestran que no somos tan buenos como pensamos para hacer una evaluación completa y adecuada de la coyuntura que nos lleve a concluir que el paciente tiene una dislocación. Las maniobras físicas que conocemos tienen sus limitaciones en sensibilidad y especificidad. También hay una realidad epidemiológica que es la obesidad en la población. Esto lleva a distorsiones en el examen físico que no permiten un diagnóstico certero. ¿Qué podemos utilizar entonces en sala de emergencias? El ultrasonido: este no solo nos permite una visualización de las estructuras para determinar la presencia de la dislocación, sino que sirve de herramienta para obtener una visualización en vivo del proceso de anestesiar la coyuntura y reducir la misma.

¿Cómo hacemos este ultrasonido? Lo primero es escoger una buena sonda de ultrasonido que nos permita visualizar adecuadamente las estructuras del hombro. La mejor, usualmente, es la sonda curvilínea. Para colocarla en el área deseada, palpamos la espina de la escápula del paciente y luego colocamos la sonda paralela e inferior a la misma. La deslizamos lateralmente y así identificamos las estructuras que deseamos evaluar, que son el húmero y el glenoide (ver Foto 1). En esta vista, si vemos la cabeza del húmero en la parte inferior de la pantalla –como se puede apreciar en la Foto 2– es confirmatorio de una dislocación anterior del húmero.

Proceso de reducción

Una vez obtenida la vista, podemos prepararnos para la reducción. No hay necesidad de sedar al paciente. Podemos acceder el área de la coyuntura e infiltrar con agentes anestésicos (como lidocaína). Nuestra guía: la sonda de ultrasonido. Hay dos métodos: visualización directa o procedimiento asistido por el ultrasonido. Podemos ver el área que queremos accesar de la coyuntura con nuestra aguja primero y luego proceder a infiltrarla o, dejando el ultrasonido en el sitio, podemos accesar la coyuntura y ver cómo vamos infiltrando la misma sin remover la sonda. La anestesia dura cerca de 1 a 2 horas y elimina cualquier necesidad de sedar el paciente, lleva a un control adecuado del dolor y permite realizar el procedimiento de reducción con mayor facilidad.

Es el momento ahora de lograr la reducción. Atrás quedaron los tiempos de usar múltiples personas, de halar sin piedad y de torturar innecesariamente al paciente. Una técnica bien efectiva, con excelentes resultados, es el método Snowbird. Utilizando un “stockinette” ortopédico (comúnmente usado para cubrir una extremidad que será inmovilizada) se le hace una vuelta en el antebrazo proximal y se procede a amarrarlo creando un bucle (“loop”). Colocamos el brazo del paciente a 90 grados (doblando el codo del brazo afectado) y procedemos a pegar el “stockinette” (la venda tubular elástica) al cuerpo del paciente. En todo momento aguantamos con nuestra mano no dominante el brazo del paciente, para proveerle soporte. Luego se procede a colocar nuestra mano dominante en el área del hombro. Se coloca en el bucle uno de los pies y se procede a hacer tracción inferior poco a poco. Teniendo la mano dominante en el hombro, se podrá sentir como el hombro se reduce exitosamente.

Comentario

Las técnicas de anestesia y reducción de hombro discutidas aquí nos permiten reducir el tiempo del paciente en la sala, disminuir el riesgo de complicaciones (al eliminar la sedación como técnica preferida para control de dolor) y aumentar la satisfacción de los pacientes con el servicio provisto.

Referencias

• Alkaduhimi H, van der Linde JA, Flipsen M, van Deurzen DF, van den Bekerom MP. A systematic and technical guide on how to reduce a shoulder dislocation. Turk J Emerg Med. 2016 Nov
• Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2009, 91(1), 2-7.
• Gottlieb M, Patel D, Marks A, Peksa GD. Ultrasound for the diagnosis of shoulder dislocation and reduction: A systematic review and meta-analysis. Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2022. 29(8), 999-1007.
• Mati B, Silver MA. Diagnosing and Treating an Acute Anterior Shoulder Dislocation Using Point-of-Care Ultrasound in an Urgent Care Setting. The Permanente journal. 2022. 26(3), 135-138.
• Westin CD, Gill EA, Noyes ME, Hubbard M. Anterior shoulder dislocation. A simple and rapid method for reduction. The American journal of sports medicine. 1995. 23(3), 369-371.

Foto 1. Vista del área del hombro en ultrasonido. (Cortesía de Miguel Agrait, MD.)

Foto 2. Vista de hombro dislocado anterior usando el ultrasonido. (Cortesía de Miguel Agrait, MD.)