Evaluación de nódulos tiroideos:

Rafael J. Molina Dapena, MD, MBA

Radiólogo Especialista en Imágenes Corpóreas
Centro De Imágenes del Hospital del Centro Comprensivo de Cáncer de Puerto Rico UPR
Catedrático Auxiliar, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, UPR
Subespecialidad, Mount Sinai Medical Center of Greater Miami Beach, Florida

Introducción

Los nódulos tiroideos son frecuentes y se pueden encontrar en un 68% de la población normal. La mayoría de estos nódulos –más del 95%– son asintomáticos, tienen una apariencia benigna y nunca se transformarán en cáncer. Sin embargo, un reducido número de estos nódulos podría desarrollar una malignidad en el futuro. De haber la sospecha clínica de una malignidad, los nódulos tiroideos se pueden evaluar mediante una sonografía de tiroides para caracterizar tanto su apariencia como para determinar su crecimiento a través del tiempo.

El sonograma de la glándula tiroides

El estudio por ultrasonido de la glándula tiroides es una modalidad diagnóstica de relativo bajo costo y de fácil acceso que no utiliza radiación ionizante. Nos permite evaluar un nódulo tiroideo y determinar la necesidad de una biopsia ya que algunas características sonográficas de los nódulos tiroideos se podrían relacionar con un mayor riesgo de cáncer. Lamentablemente, ninguna de estas características es lo suficientemente sensible y específica para detectar una malignidad por sí sola, por lo que se ha recurrido a diversos sistemas capaces de clasificar y estratificar estos hallazgos en grupos de riesgo determinados con el fin de diagnosticar el cáncer de tiroideo y reducir el número de las intervenciones innecesarias en los casos de lesiones benignas.

El sistema TI-RADS de ACR

TI-RADS es un sistema de reporte de nódulos tiroideos con ultrasonido propuesto por el Colegio Americano de Radiología (ACR) que proporciona descriptores para cada uno de los 5 niveles de sospecha de un nódulo tiroideo: benigno (TR1), no sospechoso (TR2), levemente sospechoso (TR3), moderadamente sospechoso (TR4) y muy sospechoso (TR5). Es un sistema de puntuación basado en las características sonográficas de cada nódulo. La puntuación aumenta al sumarse las características sonográficas del nódulo. A mayor puntuación, mayor es el riesgo de malignidad, lo que implicaría realizar intervenciones complementarias como una biopsia de aguja fina guiada por ultrasonido para mejorar la caracterización de la lesión. La descripción detallada de las características y puntuaciones de los nódulos se puede encontrar en la figura siguiente:1

Según este sistema:

1. El riesgo de cáncer para un nódulo benigno (TR1) es de 0.3%, y en este caso no está indicada una biopsia por aspiración de aguja fina;
2. Para un nódulo no sospechoso (TR2), el riesgo de malignidad aumenta a 1.5%. Una biopsia de aguja fina tampoco está indicada en este caso;
3. Para un nódulo levemente sospechoso (TR3), el riesgo de cáncer es de 4.8% y una biopsia por aguja fina guiada con sonografía está indicada cuando el nódulo es mayor o igual a 2.5 cm en su diámetro o eje mayor; si el diámetro mayor es de 1.5 cm o más, se le debe dar seguimiento;
4. Un nódulo moderadamente sospechoso (TR4) tiene un riesgo de cáncer de 9.1%. La biopsia de aguja fina guiada por sonografía está indicada cuando el eje más grande de este nódulo es de 1,5 cm o mayor; se le debe dar seguimiento si su eje mayor es igual o mayor de 1cm; y
5. Un nódulo muy sospechoso (TR5) tiene un riesgo de malignidad de 35% y la biopsia de aguja fina está indicada cuando el eje mayor es de 1cm o más; se le da seguimiento si es igual o mayor a 0,5 cm.

En el caso de enfermedad multinodular, se recomienda que se reporten por lo menos 4 de los nódulos tiroideos con la puntuación más alta. De ser necesario se biopsia solo los 2 nódulos con la puntuación más alta, sin tener en cuenta su tamaño. Según la clasificación TI-RADS, el crecimiento significativo de un nódulo se establece cuando este crece de tamaño al menos 20% en dos de sus ejes o diámetros, o al menos 2 mm, o si su incremento en volumen es igual o mayor a un 50%.

Además, el sistema ACR TI-RADS recomienda verificar si hay linfoadenopatías cervicales o nódulos cervicales sospechosos, en especial en los casos con un riesgo moderado o alto de malignidad, y realizar una biopsia por aspiración de aguja fina de cualquier nódulo cervical linfático sospechoso. Algunas características sospechosas de estos nódulos cervicales son: forma globular o redonda, pérdida del hilio graso ecogénico central, flujo vascular periférico, apariencia sonográfica heterogénea o contenido de apariencia similar al tiroideo dentro del nódulo, la presencia de un área quística y/o de focos ecogénicos.

Ventajas de la clasificación TI-RADS de ACR

De los 5 sistemas de mayor uso para la clasificación de nódulos tiroideos, se ha demostrado mediante un estudio prospectivo comparativo, que todos tienen una capacidad discriminatoria muy buena, reduciendo el número de biopsias innecesarias, siendo particularmente mayor en el caso del sistema TI-RADS. Este también tuvo un mejor rendimiento general, clasificando la mitad de las biopsias como innecesarias, con una tasa de falsos negativos del 2%.

Otros estudios han demostrado que en la selección de nódulos a los que se les debe realizar una biopsia, la concordancia interobservador es también muy buena.

Además, el sistema TI-RADS tuvo el mejor desempeño en identificar nódulos que tuvieron citologías de alto riesgo para malignidad. Los nódulos clasificados de aspecto benigno tienden a mantenerse estables a través del tiempo y los cambios que requieran biopsia en estos nódulos suelen ser raros. El desarrollo de nódulos nuevos es frecuente, pero muy pocos (menos del 5%) se clasifican como de alto riesgo. Esto significa que los nódulos de apariencia benigna requieren un seguimiento menos riguroso que los nódulos sospechosos.

Conclusión

El sistema de reporte TI-RADS de ACR es de gran utilidad diagnóstica en el manejo de los nódulos tiroideos.

En este sistema, el dintel para llevar a cabo una biopsia por aguja fina guiada por la sonografía es de 2.5 cm para nódulos levemente sospechosos (TR3), 1.5 cm para nódulos moderadamente sospechosos (TR4) y 1 cm para nódulos muy sospechosos (TR5).

El dintel discriminatorio para llevar a cabo estudios de seguimiento es de 1.5 cm en nódulos levemente sospechosos (TR3), 1 cm para nódulos moderadamente sospechosos (TR4) y 0.5 cm para nódulos muy sospechosos (TR5). El sistema además establece que la realización de una biopsia de un nódulo entre 5mm y 9 mm puede ser apropiada en determinadas circunstancias como, por ejemplo, la toma de decisiones compartida entre el médico remitente y su paciente.

Referencias

1. Tessler FN, et al. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS): White Paper of the ACR TIRADS Committee. Journal of the American College of Radiology/ 2017 May;14(5):587-95.
2. Diaz F, Garcia Duitama I, Radosevic A, Solano A, Martinez Stocker CV, Vilas Gonzalez M, Agustí A. Barcelona/ES, ACR-TIRADS and Eu-TIRADS, are they so different? Poster: European Congress of Radiology; 2019 February 27-March 3; Vienna, Austria.