- Cpt. Alexis A. Diaz, MD, MBA
- Emergency Medicine, Pgy-2
Universidad de Puerto Rico
Introducción: Caso clínico
Un paciente de 76 años llega a la sala de emergencias con un dolor severo de cadera luego de sufrir una fuerte caída. Se realiza una radiografía que muestra una fractura del cuello femoral. El tratamiento inicial para manejar el dolor incluye el uso de antiinflamatorios y opiáceos.
Los antiinflamatorios no esteroideos podrían estar contraindicados, ya que el uso de estos medicamentos puede tener efectos secundarios, como hipotensión, y podrían complicar la estadía en la sala de emergencias; lo mismo podría suceder de existir un historial médico sobre la función renal.
Por eso debemos evaluar o considerar en estos casos alguna opción para aliviar el dolor intenso en la sala de emergencia. En ese sentido, la alternativa podría ser el bloqueo ecográfico del nervio femoral.
Bloqueo ecográfico del nervio femoral
El nervio femoral es un nervio con ramas mixtas que proporciona fibras motoras a los músculos del aspecto anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y la cara interna de la articulación de la rodilla.
Por eso, el bloqueo de este nervio puede utilizarse para fracturas del fémur o de la tibia, y para rotura de los ligamentos anteriores o posteriores de la rodilla. Este ha demostrado ser una técnica efectiva y sin muchos efectos secundarios que podrían limitar o impedir su uso.
Herramientas necesarias para realizar este bloqueo:
1) Equipo de ultrasonografía de alta frecuencia con una sonda ecográfica lineal;
2) Cobertura de sonda estéril;
3) Gel ultrasonográfico estéril;
4) Guantes estériles;
5) Anestesia local (20-25 ml bupivacaína al 0.25%);
6) Una jeringuilla de 20 ml;
7) Una aguja # 21 y otro # 25 para la piel; y
8) Solución antiséptica.
- Imagen ecográfica de punto de inyección con aguja fina.
Procedimiento (bloqueo del nervio femoral):
- Posición del anestesiólogo: situarse en el lado del bloqueo, con el ecógrafo ubicado enfrente para una visualización más fácil y cómoda de la pantalla. La pierna debe estar en posición neutral, es decir, con el pie perpendicular a la superficie de apoyo;
- Colocar la sonda a nivel del pliegue inguinal, de modo que se vea la estructura pulsátil de la arteria femoral y lateralmente una estructura hiperecogénica de forma ovalada o triangular por debajo de la fascia ilíaca;
- Ligero cabeceo inferior de 10-15º para mejor visualización;
- Introducción de ajuga, preferiblemente en plano; e
- Infiltrar primero la parte inferior porque así el nervio se eleva y se puede ver más claro tras la inyección del anestésico; después –en un segundo tiempo–, impregnar la superficie anterior.
En un adulto se inyectan de 10 a 20 ml de anestesia local; este volumen es suficiente para proveer analgesia.
Al inyectar, el nervio se verá mejor ya que se va levantando desde el músculo iliopsoas. El paciente estará aliviado luego de unos 10 a 20 minutos.
El término “bloqueo 3 en 1” es una variación del bloqueo femoral, el cual puede ser utilizado para proveer una mayor cobertura anestésica en la pierna; también se podría usar en las heridas o fracturas que estén localizadas en el aspecto proximal del paciente.
Este bloqueo provee anestesia a los nervios femoral cutáneo lateral y obturador. Este procedimiento se puede llevar a cabo administrando la anestesia más proximalmente y utilizando más volumen de la misma (30 ml de bupivacaína).
Conclusión
En conclusión, el uso del bloqueo femoral por ecografía tiene el potencial de proveer alivio en forma casi inmediata a los pacientes con fractura de cadera o de una extremidad inferior. Es una técnica relativamente sencilla, cuyo uso puede beneficiar a un grupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones y de posibles interacciones medicamentosas.
Referencias
- https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Femoral_Nerve_Block/
- https://www.emra.org/emresident/article/practical-tips-when-and-how-to-use-a-femoral-nerve-block/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26354332/
- https://www.acepnow.com/article/ultrasound-guided-femoral-nerve-block/
- Esquema del punto de inserción para la anestesia.