Dolor de pecho: El reto de los diagnósticos menos comunes y el aneurisma aórtico disecante

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Jaritza M. Pérez Hernández, MD
Administrative Chief Resident
Emergency Medicine

Una de las quejas más comunes en las salas de emergencias hospitalarias es el dolor de pecho. Para este cuadro clínico existen muchos diagnósticos diferenciales, desde reflujo y asma, hasta infarto cardiaco y embolia pulmonar.

Es deber del médico especialista en medicina de emergencia excluir con la mayor certeza posible las patologías más severas. Entre estas, se encuentra la disección de aorta torácica. Aunque este es uno de los diagnósticos menos comunes –con una incidencia de 3 casos por cada 100,000–, debemos estar alertas pues es uno de los más letales.

En la disección de aorta torácica, se desgarra la capa interna de la aorta causando así extravasación de sangre hacia un espacio nuevo. Si el desgarro, a su vez, se rompe, resultará en un sangrado interno mortal. Fallar en reconocer y tratar esta condición puede resultar en una muerte inminente. A continuación, se discute el manejo diagnóstico y se describen las herramientas que se pueden usar para su pronta detección desde el punto de vista del manejo en la sala de emergencias.

Electrocardiograma (ECG)

La disección aórtica puede limitar o hasta obstruir el flujo coronario, resultando en cambios en el ECG. Los cambios que se pueden observar incluyen nuevas ondas Q, elevaciones o depresiones en el segmento ST y cambios no-específicos en ondas T. Sin embargo, se puede observar un ECG normal en un 19% a un 31% de los pacientes afectados.

Biomarcadores

Dentro de los biomarcadores más estudiados, está el dimero D. Estudios han demostrado una sensibilidad de hasta el 97% en el diagnóstico de disección aórtica. Sin embargo, puede haber falsos negativos hasta en un 18% de los casos. Por ende, este es el biomarcador más importante, pero no debe usarse como la única prueba a considerar para llegar al diagnóstico mencionado.

Estudios de diagnóstico por imágenes

La evaluación en el manejo diagnóstico suele incluir una placa de pecho. Esta puede ser falsamente negativa en un 12% a un 37% de los casos, por lo que no se debe usar para excluir nuestro diagnóstico. El hallazgo más común es un mediastino ancho. Otros hallazgos incluyen efusión pleural, desplazamiento de la calcificación de la aorta, o desviación de la tráquea, de los bronquios o del esófago.

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Radiografía de disección aórtica (tipo Stanford A). (cc 3.0).

El estudio por imágenes preferido es una tomografía computarizada de pecho con contraste (CTA). En este estudio se va a identificar un lumen falso en la aorta, proveyendo así más detalle de la extensión del mismo.

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Tomografía computarizada de tórax con contraste muestra aneurisma disecante de aorta torácica (cc 3.0).

Estratificación ADD-RS

El algoritmo ADD-RS (“Aortic Dissection Detection Risk Score”) se utiliza como guía para determinar cuál es el siguiente paso en los pacientes con sospecha de disección aórtica aguda.

Este algoritmo toma en consideración los siguientes factores:

  • Condiciones de alto riesgo: síndrome de Marfan, historial familiar de enfermedades aórticas, condiciones preexistentes en la válvula aórtica, manipulación reciente de la válvula aórtica;
  • Características de dolor de alto riesgo: dolor abrupto de pecho, espalda y/o abdominal, descrito como de intensidad severa o como un desgarro; y
  • Características de alto riesgo en examen físico: diferencia en perfusión (déficit de pulso, diferencia significativa en presión arterial en distintas extremidades o daño neurológico focal acompañado de dolor), auscultar un soplo aórtico nuevo, o hipotensión.

Cada uno de estos factores aporta 1 punto para la estratificación. Los próximos pasos, de acuerdo al total, serían los siguientes:

  • ADD-RS ≤1: proceder a determinar dimero-D. Si este valor es menor de 500 ng/mL, se considera otro diagnóstico. Si él es igual o mayor a 500 ng/mL, considerar la CTA; y
  • ADD-RS >1: considerar la CTA directamente o algún otro estudio de imagen diagnóstico.

Cabe mencionar que en todo tipo de dolor de pecho preocupante (i.e. con signos vitales alterados o síntomas complejos) que no pueda explicarse, incluir la CTA es una buena estrategia de manejo y de diagnóstico.

Conclusión

El aneurisma disecante de la aorta torácica es una condición rara pero letal que debe incluirse en el diagnóstico diferencial inicial en aquellos pacientes que se presenten en la sala de emergencias. Utilizando diferentes estrategias, incluyendo el “Aortic-Dissection Risk tool” y otras pruebas como la CTA, podemos detectarlo de manera temprana y, así, salvar vidas.

Referencias

  1. Black J, Manning W. Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection. This topic last updated: Mar 11, 2021. Up To Date.
  2. Aortic dissection: Symptoms & causes. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-dissection/symptoms-causes/syc-20369496
  3. Stapczynski J, et al. Tintinallis Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, 8th edition. 2016. Ch 59. Aortic Dissection and related aortic syndromes (412-415).
  4. Nazerian P. MDCalc; https://www.mdcalc.com/aortic-dissection-detection-risk-score-add-rs#next-steps
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