Corrección quirúrgica de un puente miocárdico de LAD

Con frecuencia el trayecto de las arterias coronarias en el epicardio puede estar cubierto en forma segmentaria por fibras musculares conocidas como puentes miocárdicos. Durante las cirugías del corazón se suelen observar con frecuencia esos puentes del miocardio en cualquiera de las arterias coronarias, incluyendo la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Resulta interesante que estos puentes miocárdicos no suelan presentar problemas clínicos, con excepción ocasional de los puentes sobre la LAD. Estudios de autopsias han confirmado la observación de que esos puentes miocárdicos son frecuentes. Otro aspecto importante es que la mayoría de los puentes miocárdicos son asintomáticos.

Importancia de la sintomatología

Si los puentes miocárdicos son tan frecuentes y la mayoría son asintomáticos, cabe preguntarse cuáles son los factores que podrían favorecer o ser responsables del desarrollo de síntomas y de que estos pacientes, en algunos casos, puedan requerir un tratamiento médico crítico y, a veces, alguna terapia quirúrgica.

En teoría, son varios los factores que podrían explicar la razón por la que un puente miocárdico dé sintomatología clínica. Entre ellos, podemos mencionar:

I. La profundidad de la arteria coronaria cubierta por el puente miocárdico: las arterias coronarias suelen ser muy superficiales, pero en algunos casos pueden tener una ubicación más profunda en el miocardio. Los puentes del miocardio de ubicación profunda (más de 5 mm) son raros, pero pueden causar síntomas severos;
II. Los puentes miocárdicos pueden desencadenar episodios de espasmo severo de la arteria coronaria comprometida;
III. Cuando un puente del miocardio está asociado a enfermedad coronaria significativa puede surgir un problema clínico complejo, cuyo tratamiento puede ser difícil; y
IV. Otros factores que podrían estar involucrados o ser factores desencadenantes de sintomatología son: una elevación de la presión sistémica y, posiblemente, una compresión arterial.

Manejo clínico

La mayoría de los problemas causados por los puentes miocárdicos se pueden manejar en forma clínica. En algunos casos más complicados, los pacientes pueden ser sometidos a algún procedimiento como una ablación cardiaca.

El tratamiento farmacológico es la primera opción y también la más frecuente. Sin embargo, se deben considerar el tipo y la profundidad del puente miocárdico y las condiciones coexistentes para decidir sobre la mejor alternativa de tratamiento a utilizar. La presencia de espasmos, de enfermedad arterial coronaria y de arritmias puede influenciar, y también complicar, el tratamiento médico.

La respuesta al tratamiento farmacológico puede ser variada. Por ejemplo, algunos pacientes que tienen adicionalmente enfermedad coronaria arterial significativa pueden responder a los betabloqueadores, pero otros no.

Paradójicamente, la nitroglicerina podría empeorar los síntomas debido a una compresión sistólica y a una dilatación vascular.

Tratamiento invasivo

Los pacientes que no responden adecuadamente a la terapia médica pueden ser tratados con distintas alternativas invasivas. En el pasado, se utilizaron stents cardiacos. En esos pacientes, se logró con este procedimiento que la arteria coronaria involucrada vuelva a su tamaño y configuración normales. Sin embargo, una restenosis del stent es bastante común (75% para los stents simples y 25% para los stents liberadores de fármacos).

Se han reportado varios casos de trombosis o de fractura de los stents, lo que llevó a resultados desalentadores. Consecuentemente, ya no se recomiendan los stents para el tratamiento de puentes del miocardio sintomáticos.

También se ha utilizado la alternativa de hacer una revascularización con el injerto de un bypass en la arteria coronaria. Sin embargo, esto ha sido motivo de preocupación entre los cirujanos por existir la posibilidad de desarrollar un flujo competitivo entre la LAD y el injerto, lo que puede producir una trombosis en el injerto. Sobre esto se han publicado estudios de cirugías utilizando un bypass en LAD de la arteria mamaría interna izquierda (LIMA) o de la vena safena, los que revelaron que un 38.4% de los injertos se ocluyeron dentro del primer año de la cirugía. Este problema se vio con mayor frecuencia en injertos de LIMA en comparación con los de vena safena.

Una miotomía es segura cuando la profundidad de la arteria coronaria es de menos de 5 mm. Los resultados de una miotomía dependen de cuán bien se pueda descomprimir la arteria. Una miotomía incorrecta no será de beneficio para los síntomas del paciente. Por otro lado, después de una miotomía exitosa, la mayoría de los pacientes reportaron una mejoría dramática en sus síntomas. Los espasmos inducidos por el puente del músculo cardiaco se pudieron eliminar. En el periodo postoperatorio después de una miotomía se recomienda un tratamiento médico, cuya duración puede variar en cada caso.

Reporte de un caso

Una paciente de 32 años nos fue referida para un tratamiento quirúrgico de un puente del miocardio sobre la LAD, el cual era sintomático.

En octubre de 2010, ella desarrolló una angina que irradiaba al brazo izquierdo y al cuello. Esto se alivió con nitroglicerina. Sin embargo, en una oportunidad en que ella tomó 3 tabletas de nitroglicerina tuvo un episodio de síncope. Se le medicó con ivabradine que alivió las palpitaciones, y con ranolazina para el dolor de pecho. En 2017, la paciente desarrolló fibrilación auricular. Se le tuvieron que hacer tres ablaciones ya que la fibrilación recurrió.

En una prueba de esfuerzo con adenosina realizada en 2018 se determinó normal perfusión coronaria. El ECG mostró depresión del segmento ST. Su fracción de eyección fue de 56%. Sin embargo, ella seguía con dolores frecuentes del pecho. En octubre de 2018 se le practicó una angiografía coronaria, la cual mostraba arterias normales pero con un hallazgo que sugería un puente del miocardio sobre la LAD. Se repitió la angiografía coronaria en diciembre de 2019 confirmándose arterias coronarias normales. La reserva de flujo instantáneo (iFR) de LAD fue de 0.95. El flujo de reserva coronario fue normal. Una prueba de provocación con acetilcolina demostró un espasmo coronario severo que disminuyó marcadamente el flujo vascular a nivel distal de LAD. El iFR disminuyó de 0.95 a 0.91 durante una prueba con infusión de dobutamina. A todo esto, el cardiólogo concluyó que se trataba de un puente de miocardio sintomático y refractario a la terapia médica, por lo que recomendó una cirugía para descubrir el puente (miotomía).

Al ser referida para cirugía los síntomas habían aumentado en intensidad y en frecuencia. La cirugía no tuvo contratiempos y la recuperación postquirúrgica fue rápida hasta la fecha. Los espasmos coronarios se eliminaron por completo.

Conclusión

Los puentes del miocardio sobre la LAD pueden producir síntomas significativos. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados médicamente con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio, en particular cuando hay enfermedad arterial coronaria asociada.

Sin embargo, algunos pacientes –en especial aquellos con arritmias asociadas o con espasmo coronario severo– no responden adecuadamente al tratamiento médico. Para estos casos se puede practicar en forma segura una miotomía y, de esa manera, eliminar los síntomas.