- Alexis M. Cruz Chacón, MD FACP
- Hematólogo Oncólogo, especialista en Trasplante de Médula Ósea de pacientes adultos
Director Médico, Programa de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Auxilio Mutuo
Sección Hematología y Oncología - Hospital Municipal de San Juan
Clínica Malignidades Hematológicas, Hospital Centro Comprensivo de Cáncer UPR
Aspectos generales
La leucemia es un tipo de cáncer que afecta las células de la sangre. La sangre está compuesta por distintos tipos de células que se producen en la parte interior de los huesos, conocida como la médula ósea. Cuando una persona es diagnosticada con leucemia, la médula ósea produce células sanguíneas anormales que se multiplican sin control, se introducen en el torrente sanguíneo y viajan por el cuerpo. Esto puede causar síntomas.
Leucemia en Puerto Rico
La leucemia es el segundo cáncer hematológico más común en Puerto Rico. Según las estadísticas más recientes publicadas por el Registro de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico, se reportó un total de 2,095 casos de leucemia en la isla durante el periodo entre 2012 y 2016. En promedio, 225 hombres y 194 mujeres fueron diagnosticados anualmente con leucemia. Los municipios con la mayor incidencia de leucemias se encuentran en la región sur de la isla.
Clasificación de las leucemias
Existen dos clases de leucemia en general: crónica y aguda. En una leucemia crónica las células malignas se multiplican lentamente, mientras que en una leucemia aguda lo hacen mucho más rápido.
Una persona puede tener inicialmente una leucemia crónica y esta se puede transformar en leucemia aguda. El tipo de leucemia también depende de la etapa de diferenciación en que se encuentra la célula afectada en el momento de su transformación a una célula maligna. Cuando una leucemia afecta los glóbulos blancos o leucocitos, se conoce como mieloide (leucemia mielógena aguda o leucemia crónica mielógena); y cuando afecta los linfocitos se conoce como linfoide (leucemia linfoblástica aguda o leucemia crónica linfocítica).
Presentación clínica y diagnóstico
Los síntomas más frecuentes de una leucemia están asociados a la disminución en la población de células normales de la sangre e incluyen cansancio o fatiga (glóbulos rojos), sangrado (plaquetas), o infecciones frecuentes (glóbulos blancos). En ocasiones, un paciente puede también presentarse sin síntomas y con un resultado de laboratorio en el cual los conteos de las células de la sangre están anormales.
Para hacer un diagnóstico claro y definitivo de una leucemia es necesario realizar pruebas de sangre y una biopsia de médula ósea. El descubrimiento y caracterización de anormalidades citogenéticas y moleculares específicas asociadas a los distintos tipos de leucemia ha ayudado a definir mejor el pronóstico y la sobrevida de estas condiciones. Esto ha permitido desarrollar distintos tipos de sistemas de clasificación y asignación de riesgo asociado a la enfermedad, que nos han ofrecido mejores herramientas para poder tomar decisiones clínicas y terapéuticas de una manera más segura y certera. De igual forma, el descubrimiento de mutaciones específicas asociadas a las distintas leucemias es lo que ha dado paso al desarrollo de nuevas terapias biológicas para el tratamiento de estas.
Tratamiento
Existen distintos tipos de tratamiento para la leucemia. La elección del tratamiento depende del tipo de leucemia, de la edad del paciente, de su condición física y de otros problemas de salud. Una leucemia aguda requiere un tratamiento inmediato con terapias de mayor intensidad (también conocidas como tratamiento de inducción) que requieren de hospitalización en una unidad especializada. En el caso de una leucemia crónica, a veces el paciente puede ser observado hasta requerir un tratamiento, que es por lo general menos intenso y se ofrece de forma ambulatoria.
La quimioterapia ha sido por muchos años la base del tratamiento de las leucemias. A pesar de ser efectiva, está asociada a una mayor toxicidad y efectos secundarios serios que pueden causar la muerte y que no todos los pacientes pueden tolerar, sobre todo los de edad avanzada. Es por esta razón que existe una gran necesidad de tratamientos que sean efectivos, pero que vayan más dirigidos a la célula maligna, teniendo así un menor efecto adverso en las células normales del cuerpo.
En la última década, la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado varias terapias dirigidas que han resultado ser altamente efectivas para tratar los distintos tipos de leucemia. La gran relevancia e impacto clínico de estos nuevos tratamientos es que los mismos no funcionan como la quimioterapia tradicional. Estas nuevas drogas han ofrecido a los especialistas herramientas adicionales para poder controlar la leucemia y llevar a algunos pacientes a un estado de remisión o a la ausencia de enfermedad, sin causar la toxicidad que acompaña a una quimioterapia tradicional.
Los tratamientos conocidos como agentes biológicos o terapias dirigidas tienen la capacidad de atacar moléculas y mutaciones específicas de las que dependen las células cancerosas para sobrevivir. Este mecanismo de acción hace que sean más dirigidos a la célula maligna y causen menos daño a las células normales en el paciente, lo que resulta en menor toxicidad y mayor tolerancia.
El campo de la inmunoterapia y de la terapia celular es uno que también ha tenido un gran impacto en el tratamiento de la leucemia aguda en la última década. Actualmente se realizan múltiples estudios clínicos para definir el rol de la inmunoterapia en el tratamiento de leucemia, y los resultados son muy prometedores. Algunas de las drogas de inmunoterapia que ya están aprobadas son los inmunoconjugados y los anticuerpos bi-específicos (también conocidos como BiTE).
El tratamiento conocido como CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cells) es un tipo de terapia celular en el que linfocitos o células T son extraídos del paciente y modificados en el laboratorio para que ataquen células cancerosas más efectivamente. Para esto, a través de la biotecnología se les añade a los linfocitos T el gen para expresar un receptor especial que se une a una proteína específica de las células cancerosas del paciente. A este receptor especial se le conoce como receptor de antígeno quimérico o CAR (del inglés "chimeric antigen receptor"). Grandes cantidades de células T con CAR se producen en el laboratorio y luego se administran al paciente mediante infusión. Tisagenlecleucel (Kymriah) es una terapia CAR-T que ha demostrado resultados prometedores en pacientes con leucemia linfocítica aguda (ALL) y está actualmente aprobada por FDA.
Tratamiento en Puerto Rico
En Puerto Rico, la mayor parte de los pacientes adultos con leucemia aguda son referidos al Centro Médico de Puerto Rico para recibir tratamiento en el Hospital Municipal de San Juan o en el Hospital Universitario de Adultos. Estas son las dos instituciones hospitalarias en la isla que cuentan con el equipo de trabajo y las unidades especializadas para proveer a estos pacientes el manejo especializado y multidisciplinario que requieren ante la severidad de las posibles complicaciones. A diferencia de estos casos agudos, la gran mayoría de los pacientes con leucemia crónica son evaluados por los oncólogos de la isla y reciben tratamiento de forma ambulatoria de ser necesario.
A pesar de los nuevos tratamientos, un gran número de pacientes con leucemia, en especial los de leucemia aguda catalogados como de alto riesgo, requieren de la realización de un trasplante de médula ósea alogénico para poder curar su enfermedad. En este tratamiento se eliminan las células de la médula ósea del paciente utilizando una quimioterapia de alta intensidad y se reemplazan utilizando células madre de un donante que debe ser compatible con el paciente. Este tipo de trasplante se realiza en nuestra isla, lo que ha maximizado las opciones de tratamiento para nuestros pacientes adultos con leucemia aguda. La mayoría de estos trasplantes se han realizado a pacientes de leucemia aguda.
Comentario
Pese al sólido avance que se ha dado en el tratamiento de la leucemia en la última década, es importante fomentar el desarrollo de estudios clínicos para nuestros pacientes en Puerto Rico, en especial para aquellos que no responden a los tratamientos disponibles. Todas las terapias emergentes surgieron gracias a este tipo de investigaciones.