Vitiligo: presente y futuro

Néstor Sánchez, MD, FAAD

Profesor de Dermatología y Patología
Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico
Consultor, Hospital Menonita, Aibonito

Luis Enrique IV Santaliz-Ruiz, MD

Epidemiología

El vitiligo es la causa de despigmentación de la piel más frecuente.¹ Afecta al 1% de la población mundial.² Ocurre por igual en hombres y mujeres, sin importar su raza.¹ Puede suceder a cualquier edad, aunque el pico de incidencia se presenta entre la segunda y tercera década de vida. Es interesante acotar que un tercio de los pacientes con vitiligo son niños.¹

Etiología y patogénesis

Es un desorden adquirido de la pigmentación de la piel en el cual inciden múltiples factores genéticos, ambientales e inmunológicos que llevan a una destrucción autoinmune de los melanocitos.^1,3 El patrón de herencia de vitiligo es poligénico y no mendeliano. Se conocen más de 36 genes asociados a esta patología. Entre el 25% y el 50% de los pacientes con vitiligo tienen parientes con la condición. Un 6% de los afectados tienen descendientes con vitiligo, pero solo hay un 23% de concordancia entre gemelos monocigóticos. Por eso, además de la genética, hay otros factores importantes en la génesis del vitiligo.¹

Varios estudios sugieren que el estrés oxidativo pudiera ser el primer evento en la destrucción de los melanocitos. Se han encontrado niveles altos de peróxido de hidrógeno, superóxido dismutasa y xantina oxidasa asociados a niveles bajos de catalasa y glutatión en la sangre y la epidermis de pacientes con vitiligo. Este desbalance del estado de reducción-oxidación desencadena un estrés oxidativo que activa la respuesta inmunológica innata y conduce a la destrucción de melanocitos.¹

Múltiples aberraciones inmunológicas acaecen en pacientes de vitiligo. En su suero se han detectado anticuerpos contra antígenos de superficie y citoplásmicos de melanocitos.1 De hecho, en la periferia de las lesiones de vitiligo ocurre la activación de numerosos linfocitos T citotóxicos CD8+ que inducen apoptosis de los melanocitos y, por ende, la despigmentación cutánea.^1,2,4,5 En este proceso, varias citoquinas y la quimioquina CXCL-10 tienen un rol importante en la muerte celular de los melanocitos.^1,2,4,5

Enfermedades asociadas al vitiligo

Con frecuencia ocurren algunas enfermedades autoinmunes en paciente de vitiligo o en sus familiares, como tiroiditis Hashimoto, enfermedad de Graves, alopecia areata, psoriasis, diabetes mellitus tipo I, anemia perniciosa, enfermedad inflamatoria del intestino, miastenia grave y enfermedades autoinmunes de tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o discoide, síndrome de Sjögren, esclerodermia, morfea). Las tiroideas son más comunes y afectan a 12-15% de los pacientes con vitiligo.^1,3 Debido a esta alta asociación, es razonable evaluar la función tiroidea en todo paciente con vitiligo, ordenándole pruebas de TSH, anticuerpos contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea.^1,6

Existen varios síndromes genéticos raros que, entre sus peculiaridades, manifiestan vitiligo:

• Síndrome Vogt Koyanagi Harada: uveítis crónica, vitiligo de cabeza y cuello, poliosis (ausencia o disminución en la pigmentación del cabello, cejas o pestañas), disacusia y meningitis aséptica;^1,3
• Síndrome Alezzandrini: vitiligo facial unilateral, degeneración retinal ipsilateral, poliosis y pérdida auditiva;^1,3
• Síndrome Kabuki: retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual, dismorfismo facial, anomalías esqueléticas y de vísceras, además de enfermedades autoinmunes como el vitiligo;¹ y
• Síndrome Schmidt: es parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo II e incluye enfermedades autoinmunes tiroideas, enfermedad de Addison, diabetes mellitus I, vitiligo, anemia perniciosa, púrpura idiopática trombocitopénica, Sjögren, miastenia grave o artritis reumatoide.^1,3

Manifestaciones clínicas

El vitiligo típicamente presenta máculas y parchos de despigmentación asintomáticos y sin signos de inflamación. Ocurren en cualquier área de la piel y membranas mucosas, aunque con predilección en cara, manos, áreas alrededor de orificios y genitales. Puede afectar también el epitelio pigmentado de la retina y el tracto uveal.^1,3,7 Su curso clínico es impredecible: puede ser estable o progresar lenta o rápidamente en el tiempo.¹

Existen 2 categorías clínicas: ^1,7

• Vitiligo no segmental (VNS). El más común. Suele ser bilateral y simétrico. Tiene variantes como el generalizado vulgar, acrofacial, mucosal, localizado focal y universal;^1,7 y

• Vitiligo segmental (VS). Con un patrón de despigmentación unilateral casi dermatomal.^1,3,7

Diagnóstico e histopatología

Por lo general, su diagnóstico es clínico. Un buen historial médico y el examen físico a simple vista logran encontrar las características clásicas del vitiligo. La lámpara de Wood es útil para evaluar las máculas o parchos despigmentados, los que bajo la luz ultravioleta A destellan una tonalidad brillante de azul blanquecino fluorescente. El dermatoscopio magnifica la posibilidad de hallar características del vitiligo como la pigmentación perifolicular residual y telangiectasias.^1,7

La mayoría de las veces no se requiere una biopsia para confirmar el diagnóstico. Esta solo se realiza en casos en los que el diagnóstico es confuso.^1,7 La biopsia debe comprender el borde de la lesión activa junto con piel adyacente normal. Las lesiones de vitiligo muestran en histología una pérdida de melanina en la epidermis y ausencia de melanocitos. A veces se observan linfocitos en los bordes activos de la lesión. Puede haber degeneración vacuolar de los queratinocitos basales, espongiosis focal y un infiltrado linfo-histiocítico en la interface dermo-epidermal, particularmente de la piel perilesional. Las pruebas de inmunohistoquímica revelan una predominancia de linfocitos T CD8+ en el infiltrado.¹

Tratamiento

Aún no existe cura para el vitiligo. Un diagnóstico temprano podría prevenir el progreso en algunos casos. El objetivo primordial del tratamiento es lograr la repigmentación de la piel. Usualmente la combinación de terapias suele ser más exitosa que la monoterapia. Puede tomar meses alcanzar una respuesta al tratamiento y otras veces esto no se logra, por lo que al menos se busca estabilizar la enfermedad y detener su progreso. La calidad de vida de los pacientes y su bienestar psicológico son parte integral del manejo médico apropiado.⁷

Los corticosteroides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento para pacientes con vitiligo localizado con menos del 10% de área de superficie corporal (ASC).^3,7,8 La cara y otras áreas sensibles a los corticosteroides deben ser tratados con inhibidores de calcineurina tópicos (ICT) como tacrolimus o pimecrolimus.^7,8 No hay una diferencia clínica significativa en la eficacia de tacrolimus y pimecrolimus.⁷ Puede combinarse este tratamiento con antioxidantes sistémicos para una mayor repigmentación (como vitamina B-12, vitamina C, ácido fólico, ácido α-lipoico, Ginkgo biloba, resveratrol y polypodium leucotomos).^7,8

En pacientes con vitiligo con más de 10% ASC (moderado 10%-30%, severo 30%-80%, universalis > 80%), la fototerapia será la primera línea de tratamiento si está disponible y no hay contraindicaciones (como lupus).^7,8 Si el vitiligo con esta extensión se encuentra inestable o rápidamente progresivo, debe considerarse un curso de esteroides sistémicos para buscar detener el deterioro.^7,8 La fototerapia puede combinarse con esteroides sistémicos o con esteroides tópicos y antioxidantes sistémicos.^7,8,9 Entre las opciones de fototerapia, se encuentran la quimiofototerapia con psolaren y luz ultravioleta A (PUVA), luz ultravioleta A (UVA), luz ultraviotela B (UVB), UVB de banda estrecha (BE-UVB). La BE-UVB es la más efectiva en repigmentación, con menos efectos adversos; es la más usada en vitiligo (2-3 veces por semana).^7,10 Si hay respuesta en 3 meses con BE-UVB, se puede extender hasta 24 meses.⁷ En vitiligo moderado a severo sin respuesta en 6 meses, se puede considerar disimular con maquillaje las lesiones en áreas expuestas.⁷ En vitiligo recalcitrante (>70%) la despigmentación con monobenciléter de hidroquinona (MBEH) 10%-20% podría ser una opción dependiendo de la preferencia del paciente.^3,7

El trasplante autólogo de melanocitos pudiera ser una opción para aquellos pacientes con lesiones pequeñas y segmentales que llevan entre 6 y 24 meses de estabilidad.^7,8 Tiene un buen pronóstico en lesiones en cara y cuello.⁷ El consenso europeo sugiere esta técnica como la primera opción en el vitiligo segmental.⁷ Incluso lo combinan con fototerapia adyuvante por 3 a 4 semanas.⁷

Futuro

Nuevos horizontes surgen para tratar el vitiligo. Estudios en curso auguran un futuro prometedor para estos pacientes:^2,11

1. Afamelanotida (análogo de la hormona estimuladora de melanocitos). Promueve la proliferación de melanocitos y la melanogénesis. Al combinarla con BE-UVB, resulta en una repigmentación mayor que como monoterapia. Sus efectos adversos son náuseas, eritema e hiperpigmentación de la piel normal. Se ha utilizado en fototipos de piel III-VI;¹¹
2. Inhibidores de la quinasa de Janus (IQJ). Modelos de ratón han demostrado que el IFNγ tiene un rol central en el vitiligo. Este se atañe a receptores acoplados a quinasa de Janus (JAK) e inicia una señal que induce la producción de la quimioquina CXCL10 que interviene sobre los linfocitos T citotóxicos CD8+ y los activa para destruir los melanocitos. Los IQJ tofacitinib y ruxolitinib detienen el proceso de vitiligo y logran la repigmentación. Incluso podrían combinarse con BE-UVB. Sin embargo, al descontinuarlos adviene la depigmentación;¹¹
3. Bimatoprost (análogo sintético de prostaglandina utilizado para el tratamiento de glaucoma). Se ha observado que este medicamento ocasiona una hiperpigmentación periocular ya que induce un aumento en la melanogénesis. Estudios experimentales han reportado que la combinación de bimatoprost con mometasona es superior a la monoterapia de mometasona para el vitiligo no facial;¹¹ y
4. Bloqueador de IL-15. En estudios en humanos y ratones con vitiligo se han demostrado unas células T de la memoria inmunológica que residen en la piel afectada. Estas células T poseen un fenotipo similar al de las células T de memoria inmunológica que nos protegen contra la reinfección de virus que afecta la piel y las mucosas. La IL-15 funge un eje central en la función de estas células T de la memoria inmunológica. Al bloquear la subunidad CD22 del receptor de IL-15 con un anticuerpo experimental, a corto plazo se inhibe la producción de IFNγ y se revierte el vitiligo. Si se utiliza este anticuerpo a largo plazo, las células T de la memoria inmunológica desaparecen de la piel afectada por vitiligo y esto provee un efecto duradero de repigmentación aun al descontinuar el tratamiento. Hasta el momento, este tratamiento únicamente se ha probado en modelos de ratón.²

Comentario

El vitiligo es una condición dermatológica relativamente común relacionada con la pigmentación de la piel, acerca de la cual se vienen desarrollando importantes investigaciones en los últimos tiempos para buscar mejores y más eficientes opciones terapéuticas.

Referencias

1. Grimes PE. (2017).Vitiligo: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. Accedido Marzo 19, 2019. uptodate/com/.
2. Richmond JM, Strassner JP, Zapata L Jr, Garg M, et al. Antibody blockade of IL-15 signaling has the potential to durably reverse vitiligo. Sci Transl Med. 2018;10(450): eaam7710.
3. Bolognia JL, Schaffer JV, Duncan KO, Ko, C. (2014). Vitiligo and Other Disorders of Hypopigmentation. Dermatology Essentials (479-484). Elsevier Saunders.
4. Ogg GS, Rod Dunbar P, Romero P, et al. High frequency of skin-homing melanocyte-specific cytotoxic T lymphocytes in autoimmune vitiligo. J Exp Med. 1998;188(6):1203-1208.
5. Mandelcorn-Monson RL, Shear NH et al: Cytotoxic lymphocyte reactivity to gp100, MelanA/MART-1, and tyrosinase, in HLA-A2-positive vitiligo patients. J Invest Dermat. 2003; 121(3):550-556.
6. Taieb A, Alomar A, Böhm M, Dell’anna ML, De Pase A, et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol. 2013;168(1):5.
7. Bleuel R, Eberlein B. Therapeutic management of vitiligo. J Dtsch Dermatol Ges. 2018;16(11):1309-1313.
8. Grimes PE. (2017). Vitiligo: Management and Prognosis. UpToDate. Accedido marzo 19, 2019.
9. Jung HM, Jung YS, et al. Antioxidant supplements combined with phototherapy for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2018. pii: S0190-9622(18)32739-7. [Epub ahead of print].
10. Mohammad TF, Al-Jamal M, et al. The Vitiligo Working Group recommendations for narrowband ultraviolet B light phototherapy treatment of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2017;76(5):879-888.
11. Zubair R, Lyons AB What’s New in Pigmentary Disorders. Dermatol Clin. 2019;37(2):175-181.