Suplemento de Reumatología

Vasculitis en niños

asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

JPEG - 5 KB
Elivette Zambrana-Flores, MD, FAAP
Reumatóloga Pediátrica Board Certified en Reumatología Pediátrica y Pediatría Centro de Subespecialistas Pediátricos HIMA Caguas y Bayamón Tel. 787-653-2224/787-620-4307

Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de los vasos sanguíneos. Se les clasifica de acuerdo a su histología y predilección de calibre. Al igual que los adultos, los niños pueden padecer de vasculitis, aunque es algo muy raro. Por esto (la rareza de estas condiciones en niños) mucha de la literatura médica de vasculitis juvenil se ha adaptado de la literatura sobre los pacientes adultos.

Hay un grupo de vasculitis asociadas a la presencia de anticuerpos que tienen como blanco el citoplasma de los neutrófilos comúnmente conocidos como ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies). Estos ANCA están dirigidos a enzimas que se encuentran en los gránulos de las células polimorfonucleares. Los ANCA se detectan por microscopía de inmunofluorescencia en varios patrones. Los más comunes son el patrón citoplásmático (cANCA) y el periférico (pANCA). El blanco de cANCA es la proteinasa-3 (PR-3) y el de pANCA es la mieloperoxidasa (MPO).

Cuando hablamos de las vasculitis asociadas a ANCA, nos referimos a la granulomatosis con poliangeitis (GPA: granulomatosis with polyangiitis, antes conocida como granulomatosis de Wegener), poliangitis microscópica (MPA: microscopic polyangiitis) y al síndrome de Churg-Strauss (CCS: Churg-Strauss Syndrome). Estas vasculitis tienen predilección por los vasos de calibre pequeño y mediano. Su afección es multisistémica y potencialmente conlleva elevadas morbilidad y mortalidad.

Granulomatosis con poliangitis (GPA)

La granulomatosis con poliangitis (GPA) afecta en especial el tracto respiratorio (alto y bajo) y los riñones. La edad promedio para su diagnóstico en niños es de 14 años. Los niños diagnosticados con GPA presentan, en el 90% de los casos, síntomas generales como fiebre, malestar general y pérdida de peso. Un 80% presenta manifestaciones pulmonares como hemorragia, nódulos, infiltrados, pleuresía y fallo respiratorio. El 80% tiene compromiso del tracto respiratorio alto que se manifiesta como úlceras nasales y orales, perforación del septo nasal (y, por ende, la característica nariz de silla de caballo), epistaxis, sinusitis, mastoiditis, pérdida de audición y estenosis subglótica. El 75% de estos pacientes tiene compromiso renal, siendo muy raro que, en niños, esto no ocurra en algún momento. El 90% tiene un ANCA positivo, de los cuales del 80% al 90% son cANCA con especificidad PR-3. A diferencia de los adultos, en niños es más común ver compromiso multisistémico, renal y estenosis subglótica. (En la tabla 1 figuran los criterios para su diagnóstico.

Tabla 1 Criterios diagnósticos para granulomatosis con poliangitis de inicio en niños (GPA)
El diagnóstico requiere tres de los siguientes 6 criterios:
  1. Evidencia histopatológica de inflamación granulomatosa;
  2. Compromiso del tracto respiratorio alto;
  3. Compromiso laríngeo-traqueo-bronquial;
  4. Compromiso pulmonar (radiografía o CT scan);
  5. Presencia de ANCA; y
  6. Compromiso renal (proteinuria, hematuria con cilindros urinarios,glomerulonefritis necrotizante pauciinnmune). EULAR/PReS

Poliangitis microscópica (MPA)

La poliangitis microscópica (MPA) es una vasculitis no granulomatosa, necrotizante, pauciinmune, que afecta primordialmente los vasos de calibre pequeño. Se caracteriza por capilaritis y glomerulonefritis necrotizante. Casi todos los niños afectados tienen síntomas generales. Casi el 100% tiene enfermedad renal que se manifiesta con hipertensión, hematuria o proteinuria, y una tercera parte presenta fallo renal.

El compromiso pulmonar fluctúa entre el 17% y el 62% de los niños afectados y suele presentarse con compromiso renal. En un 30% se observan cuadros isquémicos cerebrales y lesiones necrotizantes de la piel. MPA está asociado a pANCA con especificidad MPO. No hay criterios diagnósticos establecidos, por lo que su diagnóstico es básicamente clínico al excluirse otras etiologías.

Síndrome de Churg-Strauss (CSS)

El síndrome de Churg-Strauss (CSS) es una vasculitis granulomatosa con predilección de los vasos de calibre pequeño y mediano, que afecta mayormente a niños con asma severa y alergias. No existe un criterio pediátrico para esta vasculitis, por lo que se utiliza el criterio de adultos del American College of Rheumatology.

El CSS comienza gradualmente y evoluciona en años. Las características más comunes en niños al momento de ser diagnosticados son asma (91%), infiltrados pulmonares (85%), sinusitis (77%), compromiso de la piel (66%), enfermedad cardiaca (55%), síntomas gastrointestinales (40%), neuropatía periférica (39%) y enfermedad renal (16%). La enfermedad renal es leve y rara vez progresa. El25% de estos niños tienen un ANCA positivo.

Tabla 2: Criterios de diagnóstico de ACR para síndrome Churg-Strauss (adult onset CCS)
El diagnóstico requiere 4 de los siguientes 7 criterios:
  1. Historial de asma;
  2. Historial de alergias (estacional, comida, contacto);
  3. Eosinofilia periférica mayor de 10%;
  4. Mono- o polineuropatia periférica;
  5. Infiltrados pulmonares migratorios;
  6. Dolor paranasal u opacidad radiográfica paranasal;
  7. Biopsia demostrando eosinofilia extravascular.

Tratamiento

El régimen de tratamiento a seguir en las vasculitis asociadas a ANCA depende del tipo de vasculitis y del sistema afectado. Las estrategias de tratamiento han sido adaptadas de la literatura de la población adulta y de los pocos casos pediátricos.

La terapia de inducción por lo general incluye corticoesteroides y ciclofosfamida oral o intravenosa. Sin embargo, este régimen se considera subóptimo por las toxicidades realacionadas (cistitis hemorrágica, infección seria, infertilidad y malignidad). Por esta razón, los estudios más recientes han evaluado el rol de los medicamentos biológicos y de la plasmaféresis. Se puede utilizar una combinación de metotrexato y corticoesteroides para inducir una remisión en casos leves. Para terapia de mantenimiento se utiliza típicamente mofetil micofenolato o azatioprina por 18 a 24 meses. Para casos refractarios se pueden considerar otras opciones como infliximab (5 mg/kg dos veces al mes), rituximab (375 mg/m2/semana por 4 semanas) e inmunoglobulinas intravenosas (2g/kg/mes).

Comentario

El diagnóstico de una vasculitis en pediatría puede ser sumamente complejo, en especial cuando los síntomas de inicio son poco específicos. Es importante mantener un alto índice de sospecha o presunción en aquellos niños con síntomas generales y con factores de inflamación aguda elevados, aunque estos últimos pudiesen estar normales en etapas tempranas.

Un diagnóstico temprano requiere un alto nivel de presunción clínica y es imprescindible para ayudar a mejorar el desenlace de las vasculitis ya que, aunque severas, suelen responder bien al tratamiento.