Suplemento de Nefrología

Trasplante renal como tratamiento de enfermedad renal terminal

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Eduardo A. Santiago Delpín, MD, MS, FACS
Director Programa Trasplante Renal Hospital Auxilio Mutuo

Incidencia y epidemiología

La insuficiencia renal es un problema grande, especialmente en países industrializados. Su incidencia oscila entre 40 a 400 casos por millón de habitantes. En Puerto Rico, hay cerca de 350 nuevos pacientes por millón de población por año y más de 4000 pacientes en diálisis. El problema es mayor debido a la alta incidencia de diabetes e hipertensión arterial. La diabetes es la enfermedad más frecuente en pacientes que inician diálisis (68%).

Complejidad del problema

La mayor expectativa de vida, la diabetes, la arteriosclerosis y las complicaciones de la hipertensión arterial añaden complejidad significativa al manejo de estos pacientes. Por esto, el proceso de evaluación y selección para trasplante se convierte en más detallado, más complejo y más largo, requiriendo la participación de un equipo multidisciplinario y de un grupo de especialistas extendido a otras condiciones.

Contraindicaciones para trasplante renal

Contraindicaciones absolutas son: Cáncer generalizado, infección generalizada, enfermedad cerebrovascular o cardiaca intratable, enfermedad hepática intratable (a menos que se considere trasplante combinado de hígado y riñón), condición cardiaca intratable (salvo que se considere trasplante combinado de corazón y riñón), algunas condiciones pulmonares, enfermedad psiquiátrica inestable, abuso de drogas, incompatibilidad en ABO o sensitización en contra del donante por anticuerpos.

De preocupación especial son: Los pacientes con obesidad, comportamiento de no cumplimiento en diálisis, fumadores, personas que tienen infecciones adicionales como hepatitis, personas de edad avanzada, y la falta de apoyo social o familiar.

Resultados de trasplante renal

A pesar de las limitaciones que puede haber por edad avanzada o por enfermedades asociadas, el trasplante renal confiere una ventaja en la sobrevida y en la calidad de vida sobre las otras formas de tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica. En Puerto Rico, el Programa de Trasplante Renal sostiene entre el 97 y 98% de sobrevida al año del trasplante, y entre el 94 a 97% de sobrevida del riñón.

Limitaciones

Sin embargo, un trasplante renal no es una panacea ni la cura para la enfermedad renal terminal ni para enfermedad terminal de cualquier otro órgano. Requiere el uso de por vida de medicamentos inmunosupresores, y del seguimiento y cumplimiento continuo con vigilancia de cánceres, infecciones y deterioro cardiovascular.

De igual manera, los inmunosupresores tienen un serio impacto en el ciclo celular causando efectos adicionales en la síntesis de DNA, RNA, proteína, y otros. Pueden causar efectos adicionales que pueden sospecharse, prevenirse y, si ocurren, tratarse.

Donación en Puerto Rico

La pobre donación de órganos fue un problema continuo en Puerto Rico durante muchos años. En 1994, con el inicio de LifeLink de Puerto Rico, comenzó un aumento significativo en la donación de órganos echando a un lado lo que se había convertido en una leyenda urbana, según la cual “los puertorriqueños no donan”, “los hispanos en Estados Unidos no donan” y “los latinoamericanos no donan”. LifeLink, con unos programas muy bien estructurados y con énfasis en la planificación estratégica, además de cambios administrativos y educativos importantes, logró un aumento exponencial de 1600 a 1800% en donantes en los últimos 15 años. De hecho, las últimas estadísticas de 2010 ponen a Puerto Rico en el cuarto lugar en el mundo en donantes cadavéricos y en el primero en este hemisferio.

Programa de Trasplante Renal de Puerto Rico

El Programa de Trasplante Renal de Puerto Rico, como todos los programas grandes, se suscribe a principios fundamentales de manejo para este tipo de paciente complicado, a saber:
1. El paciente primero;
2. Equipo multidisciplinario;
3. Trabajo en equipo;
4. Comunicación continua;
5. Componentes académicos sólidos;
6. Proyecciones internacionales.
Las proyecciones internacionales son muy importantes, ya que, aunque el trasplante de órganos no es en este momento experimental, sigue siendo de vanguardia, y los frecuentes cambios y adelantos requieren una red activa entre investigadores de todos los países del mundo.

Desafíos actuales

Los desafíos actuales se relacionan con la gestión inmunológica, la prestación de asistencia sanitaria, el seguimiento a largo plazo, la prevención del no cumplimiento, la prevención y detección temprana de las comorbilidades, los factores de costo, los poliomavirus y el manejo especial que requieren los inmunosupresores genéricos en esta práctica, entre otros.

Opinión y proyección

Los investigadores continúan en la búsqueda de la tolerancia inmunológica para progresar y mejorar los resultados, y para lograr que estos sean predecibles y perfectos, sobre todo a largo plazo.

En los centros de investigación especializados, se persigue esta línea de investigación activamente, incluyendo las células microencapsuladas, la prevención de isquemia y reperfusión, la promoción de células T reguladoras o supresoras, el uso combinado con células madre, la expansión de células dendríticas y el bloqueo de señales pericelulares e intracelulares.

Los perfiles de células urinarias, una base de datos universal, los inmunosupresores nuevos y el xenotrasplante de células y órganos continúan en un horizonte teórico, pero aún no inmediato.