- Editado y compilado por Arnaldo Cruz Igartua, MD
- Psiquiatría de Adicción
Presidente del Subcomité de Adicción
y Violencia de Sociedad Psiquiátrica de Puerto Rico,
Capítulo de la Asociación de Psiquiatría Americana
Introducción
El uso como sinónimos de los términos "cannabis medicinal" o "cannabis recreativa" con cannabis, marihuana, extractos, cannabinoides y terpenos puede confundir al simplificar los múltiples productos y extractos en un solo nombre, al “normalizar” su uso y hacerlos ver cómo "seguros". Además, esto puede crear problemas en el campo médico-científico y de salud pública. Hay una creciente evidencia de problemas en adolescentes y jóvenes debido a la normalización, a la medicalización y a la legalización de cannabis en los últimos 10 años.17, 18, 19, 29 Por eso, se deben usar y aclarar los términos científicos para atenuar el impacto negativo y aumentar el positivo del uso científico de cannabinoides en la práctica médica, en pacientes y en la salud pública. A continuación, resumimos algunos problemas por el mal uso de estos términos y hacemos algunas recomendaciones específicas para superarlos.
La paradoja del cannabis
Es más fácil mencionar lo que no es cannabis que definirlo. Se trata de una familia de numerosas cepas de la planta viva o de diferentes partes secas que también se nombran como marihuana. No se trata de una sola planta sino de diferentes cepas, no es una sustancia sino un gran número de sustancias, no es un solo derivado o presentación sino varios modos, composiciones y clases de extracciones. Tampoco es un método de uso, sino múltiples formas y modos de consumo (la más común es la fumada), muchos sin estandarización ni dosis. La simplificación excesiva puede entenderse como una "normalización" que definiría –contra la evidencia científica y la ley de sustancias controladas– la marihuana como un "medicamento" y "seguro". Esto lleva a confusión, promoviendo o validando el abuso de marihuana fumada que es la más barata y adictiva. Sabemos que el nivel de THC de la marihuana que en 1960 se vendía ilegalmente era de un 0.2% mientras que hoy la que se vende legalmente en dispensarios tiene 25% o más de THC, haciéndola más peligrosa y adictiva. La posible adicción se agrava en Puerto Rico al no haber tratamiento ni prevención científica para más de 90% de quienes la necesitan.20
Estudios epidemiológicos en los Estados Unidos han evidenciado que el término "cannabis medicinal" y el uso de la forma fumada y preparaciones sin dosis y con alto contenido de THC aumentan la demanda de la marihuana cruda y fumada. Esto puede confundir a la ciencia médica, afectando a profesionales, pacientes y a la salud pública en general. La definición de "cannabis medicinal" o "marihuana recreativa" no es apropiada en la ciencia médica.
Importancia de definiciones precisas
Las buenas definiciones y el método científico favorecen el efecto deseable y reducen el indeseable y adverso. Con definiciones claras se podrán validar o replicar los resultados de investigaciones. Debemos clarificar los siguientes términos: -# Cannabis: la planta hembra cruda y verde; -# Marihuana: término popular que se refiere a la planta seca (flor, tallo, hojas, semillas; cada parte con diferente composición química); la planta seca fumada o vaporizado no ha demostrado eficacia en estudios recientes en el tratamiento de los trastornos "medicalizados".9, 10, 11, 12 -# Extractos (no son cannabis ni marihuana): hay diferentes extracciones y niveles de purificación dependiendo del solvente usado y del proceso o la maquinaria de extracción. Cada extracción puede tener sobre 100 cannabinoides en diferentes concentraciones de acuerdo a su tipo, a la cepa y a la parte de la planta usada. Así, métodos con solventes inflamables como butano se usan para aceite de cannabinoides (90% purificados); con propano CO2 para aceite de cannabinoides (50 a 75% purificados); con alcohol para tintura sublingual en gotitas; con aceite de oliva, canola y extracciones artesanales para alimentos o leche. Los métodos artesanales ofrecen menos garantías y controles contra contaminación (bacterias, hongos, tóxicos y plaguicidas). La purificación puede llevar a aislar y concentrar cannabinoides o terpenos específicos que se deseen usar en experimentos o tratamientos. -# Semillas: las hay vivas y muertas (que no pueden germinar), no son cannabis ni marihuana; -# Formas de ingesta no dosificables: inhalada, vaporizada, fumada, comestible, en preparación artesanal (té, jugo, bebida, dulce); -# Formas de ingesta dosificables: gotas sublinguales, aerosol bucal, tabletas, cápsulas, parches y enemas; -# Cannabinoides: fitocannabinoides, cannabinoides sintetizados y endocannabinoides (de animales) y sintéticos (hay que ser específico en las dosis y concentraciones de cada componente); -# Cannabinoides de extracciones en preparaciones estandarizadas ricas en CBD y CBD sintético o extracciones con THC y cannabinoide sintético THC (dronabinol, marinol).2 Se estudia para el posible desarrollo de 2 medicamentos aprobados por la FDA (Sativex y Epidiolex) que contienen extracciones con estos cannabinoides; y -# Terpenos: substancias extraídas del cannabis que modulan la actividad de cannabinoides actuando en otros receptores y neurotransmisores. Algunos inhiben la absorción de serotonina, mejoran la actividad de norepinefrina, aumentan la actividad de dopamina y de GABA y suelen causar sedación y mitigar la ansiedad que puede provocar THC
El Instituto Nacional de Medicina (NIM) de los Estados Unidos aclara que los cannabinoides purificados no son cannabis (marihuana) cruda y que la marihuana fumada no debería ser clasificada como medicina. Algunos cannabinoides se estudian en forma experimental en protocolos para evaluar su potencial uso médico. Dos citas sobre esto:
- "Si hay algún futuro para la marihuana como medicina esto es en sus componentes aislados, en los cannabinoides sintéticos o en sus derivados cannabinoides aislados. Estos pueden proporcionar efectos más fiables que mezclas de plantas crudas. Por eso, los estudios con marihuana fumada no son para desarrollarla como un medicamento sino son un primer paso al desarrollo de cannabinoides no fumados de efecto rápido.3
- “La planta de cannabis y los productos de la planta cruda son productos complejos con una ancha variedad de componentes químicos. Hay 483 químicos diferentes identificables en el cannabis. Sugerir que la marihuana cruda es un medicamento y que debería ser aprobado como medicina –su forma fumada en particular– va contra el juicio científico cuando consideramos el enorme número de componentes en un producto de esta clase."1
Algunos usos médicos y experimentales de los cannabinoides purificados y dosificados (no son cannabis ni marihuana): -# Establecidos: náuseas y vómitos, anorexia y pérdida de peso; -# Bastante confirmados: espasticidad, condiciones dolorosas (dolor neurogénico), trastornos de movimiento, asma, glaucoma; -# Menos confirmados: alergias, inflamación, infección, epilepsia, depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, dependencia y retirada; -# En etapa de investigación: enfermedades autoinmunes, cáncer, neuroprotección.
El uso preciso de las definiciones favorece al estudio de cannabinoides en medicina y protege a la comunidad de la "normalización" (decir que su uso es seguro y médico) o "demonización" (decir que todos los componentes o productos derivados de cannabis son adictivos, peligrosos y tóxicos). Por otro lado, la “normalización” del cannabis en los últimos años se relaciona en varios estudios con el aumento de uso de marihuana fumada en adolescentes y jóvenes.7, 17, 18
El panel de expertos de WHO/OMS expresó que: "No es siempre fácil distinguir entre cannabis, sus preparativos y cannabinoides, además de algunos cannabinoides sintéticos, a veces incluidos en el diseño de estudios. El comité de expertos sigue sin recomendar que el cannabis se utilice médicamente a pesar del creciente uso médico y de la disponibilidad de preparaciones farmacéuticas con autorización de comercialización en varios países".2 Por otro lado, los estudios con cannabis y marihuana fumada muestran daños agudos y acumulativos en los usuarios frecuentes. NIH resume un número de posibles daños, físicos y mentales: "La marihuana es adictiva, altera los sentidos, produce cambios de humor, altera la coordinación del cuerpo, dificulta el pensamiento, disminuye la capacidad de resolver problemas, deteriora la memoria y el aprendizaje, daña el cerebro de un feto y puede producir alucinaciones y paranoia”, entre otros.5, 12, 13 Su humo tiene unas 4000 sustancias tóxicas, de efecto cancerígeno igual o mayor que el tabaco fumado.5, 6, 13
Hay evidencias del impacto a la salud pública del mal uso del término "cannabis medicinal" que lleva a la normalización y legalización de la marihuana. -# NIH advierte de la duplicación del uso de marihuana y el aumento de adicción a marihuana en el periodo 2002-2012. En la última década se encontró en 30% de usuarios frecuentes de marihuana criterios para diagnóstico de adicción7; y -# Estudios en los Estados Unidos alertan acerca de hasta 5 veces más riesgo de adicción en adolescentes: "90% con criterios para diagnóstico de adicción comenzaron a fumar, utilizando alcohol, tabaco o drogas antes de los 18 años.17
Conclusiones
No es adecuado el nombre de “cannabis o marihuana medicinal" porque no es un lenguaje científico y su consumo está lejos de ser seguros para humanos.1, 2, 3, 9, 12, 13 En forma cruda aumenta el riesgo de toxicidad y de generar trastornos del desarrollo mental y de adicción, en especial en adolescentes.1, 4, 5, 6 Hay varias formas de extracción que cambian la composición de los cannabinoides. No es recomendable su uso crudo, en preparaciones altas en THC o las que no se puedan dosificar.
Se requiere actualizar la educación a profesionales y médicos en terminología de los cannabinoides y en el uso científico y experimental de estos compuestos, lo que será de beneficio para los enfermos y médicos. Se debe explicar los términos científicos correctos; por ejemplo "cannabinoides purificados" en lugar de "cannabis medicinal". Debemos brindar una orientación detallada al paciente, aclarar que muchos extractos no son aprobados por FDA y explicar el estado de la ciencia en cuanto a riesgo/beneficio en el uso experimental y específico de extractos o de cannabinoides, especificando las guías de dosis más actualizadas y científicas indicadas para cada individuo y cada síntoma o condición.
Referencias -# Cannabis and Cannabinoids; Pharmacology, Toxicology and Therapeutic Potential"; Textbook Grotenhem F, Russo E, 2002. -# WHO: Cannabis and Cannabis Resin; Pre-Review Report. 38 Meeting Geneva, Nov 2016. -# NIM. "Marijuana and medicine: Assessing the science base; Institute of Medicine. Preface ix. In Joy JE, Benson JA, Watson SJ, eds., Washington, DC: Inst of Medicine, National Academy Press, 1999. -# American Lung Assoc; Marijuana and Lung Health; March 23, 2015. -# Cannabis use and lung cancer: Control study; Aldington; S:1, 2008. -# A Comparison of Mainstream and Sidestream Marijuana and Tobacco Cigarette Smoke Produced under Two Machine Smoking Conditions, Moir D, Rickert WS, 2007. -# NIH; "Prevalence of Marijuana Use Among US Adults Doubles Over Past Decade"; NIH; Oct 2015. -# "DrugFacts: Marijuana," NIH and NIDA, Revised Sep 2015. -# Clearing the Smoke on Cannabis Medical Use of Cannabis and Cannabinoids; Canadian Centre on Substance Abuse; 2014. -# Cannabinoids in medicine: Their therapeutic potential, Feb 2006; University of Montreal. -# Narrative review of the safety and efficacy of marijuana for the treatment of commonly state-approved medical and psychiatric disorders; Belendiuk KA et al. Addict; 12. Science & Clin Pract, 2015. -# Adverse Health Effects of Marihuana; NEJM, Volkow N et al, 2014. -# Smoking Marihuana and the lungs; American Thoracic Society; 2013. -# Efficacy and adverse effects of medical marijuana for chronic noncancer pain; Deshpande A, Canadian Family Physician, 2015. -# Cannabinoids for Medical Use; Whiting PF, JAMA, 2015. -# Comprehensive Review of Medicinal Marijuana, Cannabinoids, and Therapeutic Implications in Medicine and Headache; Baron, P. -# "Adolescent Substance Use"; Funded by: Conrad N. Hilton Found Carnegie Corp of NY, Michael Alan Rosen Found, Jun 2011. -# "The effect of medical cannabis laws on juvenile cannabis use"; Stolzenberg Etal L; FIU, USA; Int J of Drug Policy, 2015. -# "The use of substances in Puerto Rican schools"; Youth Consultation 2010-2012 VIII, UCC. -# "Puerto Rico Substance Abuse Needs Assessment Program" 2002 Household Survey, Final Results. -# "Can marijuana use affect driving ability?"; NIDA and NIH, Sep 2015. -# National Drug Theat Assessment Dep Justice 2011. -# Impact of Alcoholism and Alcohol Induced disease on America, 2011. -# Alcohol and Tobacco Tax and Trade Bureau Annual Report 2011. -# Clearing the Smoke on Cannabis Medical Use of Cannabis and Cannabinoids; Canadian Centre on Substance Abuse; 2014. -# Cont Education and Graduate Studies, U of Montreal. -# Addiction Medicine. The national center of substance abuse at the university of Columbia 2012, CASA report. -# The Legalization of Marijuana in Colorado: The Impact Vol. 4/ Sep 2016 Rocky Mountain HIDTA Investigative Support Center. -# Cannabis: changes in perceived risk and use; Lancet,Sep 2016. -# Lessons learned after 4 years of marihuana legalization; Oct 2026.