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Retinopatía diabética

Hoy en día una de las enfermedades que ha adquirido carácter endémico y cuyas cifras estadísticas son alarmantes es la diabetes. Dentro de las complicaciones sistémicas que suele producir esta enfermedad está la retinopatía diabética. En esta breve revisión veremos algunos aspectos de este problema y sus alternativas terapéuticas y de prevención.

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Robert Boada, MD.
Especialista en oftalmología y retinólogo
Vitreoretinal Consultants, PSC
Vitreoretinal Diseases and Surgery Bayamón
OJOS Surgery Center, San Juan

Definición

La retinopatía diabética es una enfermedad ocular causada por la diabetes, tipo 1 o tipo 2. Por su localización en la parte posterior del ojo, la retina cumple con la importante función de captar la luz; la cual a su vez es enviada a través del nervio óptico al cerebro para su interpretación. Por otro lado, los niveles de hiperglicemia producidos por la diabetes ocasionan daños microvasculares en diferentes partes del cuerpo. Como sabemos, las áreas más afectadas son los riñones, la circulación periférica y la retina. El problema crónico sobre esta última ocasiona la retinopatía diabética.

Incidencia

En los Estados Unidos de America 23.6 millones de personas tienen diabetes; esto es aproximadamente 7.8% de la población. De estos, 17.9 millones están diagnosticados y 5.7 millones no han sido diagnosticados. Los residentes de Puerto Rico tienen una probabilidad 1.8 veces mayor de ser diagnosticados con diabetes que los blancos no hispanos en Estados Unidos. La diabetes es la causa principal de nuevos casos de ceguera en adultos de 20 a 70 años. La retinopatía diabética causa en los Estados Unidos entre 12,000 y 24,000 nuevos casos de ceguera cada año.

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RETINA NORMAL

Signos y Síntomas:

En su etapa más temprana la retinopatía diabética puede presentarse sin síntomas. Por ello es importante que haya una evaluación especializada para su detección temprana mediante un examen ocular completo con la pupila dilatada.

El examen inicial y los subsiguientes deben de ser hechos según los siguientes criterios:

Diabetes tipo 1 5 años después del comienzo de la enfermedad y después anualmente, hasta que la retinopatía necesite exámenes más frecuentes.

Diabetes tipo 2 Al diagnosticarse la enfermedad, y después anualmente, hasta que la retinopatía requiera exámenes más frecuentes.

Durante el embarazo (tipo 1 o tipo 2) Antes del embarazo o temprano en el primer trimestre gestacional.

Si hay retinopatía leve a moderada, debe de reexaminarse cada 3 a 6 meses.

Si hay retinopatía severa, debe de reexaminarse cada 1 a 3 meses.

Los primeros síntomas son visión central borrosa, la que usualmente es causada por la hiperglicemia, y edema de la retina central (mácula). El edema macular proviene de dilataciones aneurismáticas en la microcirculación de la retina que causan sangrado, exudación y exudados duros que son depósitos de grasa.

Cuando la circulación se ve tan afectada que no puede brindar una adecuada irrigación sanguínea a la retina, empieza a haber isquemia por la falta de oxígeno. Esto lleva al desarrollo de neovascularización, que puede sangrar y causar flotadores o manchas negras en la visión. Asimismo, la neovascularización a su vez puede causar hemorragia en el vítreo o desprendimiento de la retina de forma traccional culminando en pérdida severa de la visión.

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EDEMA MACULAR DIABÉTICO / RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA CON HEMORRAGIA SUBHIALOIDEA

Tratamiento

Es muy importante que un paciente al ser diagnosticado con diabetes reciba una evaluación especializada por un oftalmólogo. Posteriormente, esta evaluación se deberá realizar por lo menos una vez al año o con mayor frecuencia según sea necesario, para poder así diagnosticar y tratar la retinopatía a tiempo. Con frecuencia el tratamiento se puede dar antes de la pérdida severa de la visión, evitándose así la progresión de la enfermedad. Las personas con retinopatía proliferativa pueden reducir el riesgo de la ceguera en un 95% con un tratamiento oportuno y un seguimiento adecuado.

Para prevenir el progreso de la retinopatía diabética, las personas diabéticas deben controlar los niveles de glucosa, la presión arterial y el colesterol. El control de la diabetes por el médico primario y especialistas, como el médico internista o endocrinólogo, es muy importante para así prevenir un daño no solo a la retina sino también a otros sistemas del cuerpo.

Angiograma de fluoresceína

Frecuentemente se hacen pruebas adicionales para poder detectar daños a la circulación de la retina.

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OCT RETINA NORMAL / TRACCIÓN VITREO-MACULAR CON EDEMA

El angiograma de fluoresceína está compuesto por una serie de fotos de la circulación sanguínea de la retina con la ayuda de un tinte de contraste que se administra sistémicamente.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

La tomografía ocular (OCT) es una prueba que visualiza las capas de la retina y la mide para ver si esta hinchada o si se está desprendiendo de forma traccional. Esta modalidad es análoga a una tomografía computarizada (CT), pero usa luz en vez de radiación para captar las imágenes que a su vez son interpretadas.

El edema de la retina es tratado usualmente con la aplicación de rayos láser. Uno de los estudios de investigación más importantes de la medicina es el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), y concluyó, que el láser en la mácula es efectivo para reducir la pérdida de visión en pacientes que tienen edema clínicamente significativo.

Aunque este estudio se realizó hace 25 años, el estándar actual para el tratamiento de edema macular sigue siendo el

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1:humo vítreo 2:ora serrata 3:músculo ciliar 4:ligamento suspensorio del lente 5:canal de Schlemm 6:pupila 7:cámara anterior 8:córnea 9:iris 10:cortex del cristalino 11:núcleo del cristalino 12:cuerpo ciliar 13:conjuntiva 14:músculo oblícuo inferior 15:músculo recto inferior 16:músculo recto medial 17:arterias y venas retinianas 18:papila (punto ciego) 19:duramadre 20:arteria central retiniana 21:vena central retiniana 22:nervio óptico 23:vena vorticosa 24:conjuntiva bulbar 25:mácula 26:fóvea 27:esclerótica 28:coroides 29:músculo recto superior 30:retina

láser focal en la mácula. [1]

Sin embargo, esto a veces puede necesitar ser complementado con inyecciones de medicamentos dentro del ojo. En los últimos cinco años se empezó a utilizar inyecciones de triamcinolona intravítrea y más recientemente inyecciones de bevacizumab intravítrea. Estas son efectivas en complementar a los rayos láser en la disminución del edema macular aunque lo hagan mediante mecanismos de acción diferentes.

En su etapa más avanzada la retinopatía puede necesitar la aplicación de rayos láser panretineanos y de cirugía de la retina para el desprendimiento traccional o hemorragia en el vítreo. El desarrollo de estas alternativas terapéuticas ha llevado a algunos oftalmólogos a subespecializarse en retinología. [2]

Pronóstico y conclusión

Es importante que todo diabético, y también aquellas personas que tengan familiares diagnosticados con diabetes sean evaluados regularmente en una consulta oftalmológica. Esta evaluación y sus controles periódicos son esenciales para mantener una buena visión en los diabéticos.

Es también primordial el control de la diabetes con adecuados niveles glicémicos en la sangre. Así, un cuidado multidisciplinario del paciente diabético permite prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma en forma significativa.

Ello se logrará haciendo pruebas de diagnóstico y despistaje temprano, permitiendo iniciar en aquellos casos que así se requiera un tratamiento adecuado, sea con rayos láser, inyecciones o cirugía cuando esto sea necesario. De esa manera se logrará mantener una buena visión por toda una vida a pesar de sufrir de diabetes.

[1] Bibliografía:

1. NATIONAL CENTER FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION DIVISION OF DIABETES. JULY 12, 2007

2. ANN INTERN MED. 1992 APR 15;116(8):683-5.

3. TREATMENT TECHNIQUES AND CLINICAL GUIDELINES FOR PHOTOCOAGULATION OF DIABETIC MACULAR EDEMA. EARLY TREATMENT. DIABETIC RETINOPATHY STUDY REPORT NUMBER 2. EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP. OPHTHALMOLOGY. 1987 JUL;94(7):761-74.

[2] 4. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY RETINA PANEL, PREFERRED PRACTICE PATTERNS COMMITTEE. DIABETIC RETINOPATHY. SAN FRANCISCO (CA): AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY (AAO); 2003.