Suplemento Endocrinología y Diabetología

Radiografía a la osteoporosis

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Horidel Febo, MD
Especialista en Endocrinología Presidenta, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

La osteoporosis (del griego ostoun y póroi, o huesos y poros o porosidad, respectivamente) es la enfermedad metabólica ósea más común en los Estados Unidos donde 9,9 millones la padecen, siendo más frecuente en las mujeres a razón de 4 a 1 (Fundación Nacional de Osteoporosis, NOF). Se caracteriza por la densidad ósea disminuida y el deterioro en la microarquitectura ósea, con un aumento de la fragilidad del hueso. La forma más común es la postmenopáusica, que ocurre en mujeres entre 50 y 70 años, siendo la causa principal la disminución del estrógeno. En hombres de 45 a 60 años sus causas principales son el hipogonadismo, el abuso de alcohol o el uso de glucocorticoides. Diagnóstico La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere usar la densidad mineral ósea (BMD) para definir osteoporosis. Esta se mide por densitometría (DXA, Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) que provee el T-score del paciente que es el valor de BMD comparado con el de sujetos controles que están en su pico de masa ósea. BMD relaciona el pico de masa ósea con la posterior pérdida de hueso en el paciente.

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Tabla 1: T-Score (www.who.int/chp/topics/osteo...; Oct.16, 2015)

Esta definición de osteoporosis se basa en la densidad ósea de la mujer blanca postmenopáusica y se usa en mujeres postmenopáusicas o en hombres de 50 años o más. La presencia de una o más fracturas por fragilidad es considerada diagnóstico de osteoporosis, sin importar el valor de BMD.

La DXA también provee el valor del Z-score, el cual refleja la densidad ósea del paciente comparada con sujetos de la misma edad y sexo, y se utiliza para evaluar la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, hombres menores de 50 años y niños. Un Z-score menor o igual a -2,0 SD del valor esperado para la edad puede sugerir osteoporosis secundaria, la que tiene un riesgo de fractura 2 a 3 veces mayor. La densitometría debe realizarse en las mujeres de 65 años o más y en los hombres sobre 70 años, o en mujeres y hombres de menor edad con factores de riesgo para desarrollar osteoporosis. Se sugiere identificar estos factores de riesgo para modificar los que pueden ser cambiados o para diagnosticar la osteoporosis de forma temprana y evitar las fracturas.

Los principales factores de riesgo son:

  1. Edad de 50 años o más;
  2. Sexo femenino;
  3. Personas blancas o asiáticas;
  4. Estatura pequeña o peso bajo (menor de 127 lb);
  5. Historial de fracturas de fragilidad (ocurre al caerse de una altura equivalente a la estatura de la persona o de tres escalones);
  6. Historial de fractura de cadera en los padres;
  7. Menopausia temprana;
  8. Estado postmenopáusico;
  9. Nivel disminuido de testosterona;
  10. Comorbilidades (por ejemplo: artritis reumatoide);
  11. Hipertiroidismo;
  12. Bajo consumo de calcio;
  13. Niveles disminuidos de vitamina D;
  14. Vida sedentaria;
  15. Inmovilización;
  16. Uso de fármacos como esteroides por 3 meses o más (TZD, PPIS, SSRIS), anticonvulsivos (fenitoina y fenobarbital), heparina y ciertos tipos de quimioterapia entre otros; y
  17. Fumar y tomar alcohol (sobre 3 tragos al día).

FRAX

La Organización Mundial de la Salud desarrolló el algoritmo conocido como FRAX (Fracture Risk Algorithm), que se utiliza para calcular a 10 años la probabilidad (porcentual) de desarrollar una fractura de cadera o cualquier otro tipo de fractura mayor (vertebral, antebrazo o húmero). Los valores utilizados para determinar el riesgo son 20% o más para una fractura mayor y 3% o más para una fractura de cadera. Esta herramienta tiene una baja sensibilidad para predecir el riesgo de fractura en mujeres premenopaúsicas o en etapas tempranas de la menopausia. Este algoritmo es útil para identificar pacientes con baja densidad ósea (T-score en rango de osteopenia) que se beneficiarían de un tratamiento.

Estudios recomendados

  • Estudios básicos: CBC, panel de químicas, 25(OH) D, TSH, calcio y creatina en orina (24h); y
  • Estudios adicionales para evaluar causas de osteoporosis secundaria: E2, LH, FSH, prolactina, PTH, 1-25 OHD, cortisol libre en orina (24 horas), hierro, pruebas para enfermedad celiaca, electroforesis de suero y orina, marcadores de renovación ósea, entre otros.

Tratamiento

La prevención temprana y el tratamiento son esenciales en el manejo apropiado de la osteoporosis. El manejo consta de dos componentes principales: la modificación de los estilos de vida y el manejo farmacológico.

La modificación de estilos de vida incluye ingesta adecuada de calcio y de vitamina D (1000-1300 mg/d, según edad o condición), ejercicios de bajo impacto, no fumar o modificar el consumo de alcohol.

La intervención farmacológica considera el uso de dos tipos de medicamentos: los inhibidores de la resorción (antiresorptivos) y los anabólicos. Los antiresorptivos disminuyen el mecanismo de resorción del hueso aumentando así la densidad ósea. Estos incluyen los bifosfonatos orales o por infusión, los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), calcitonina y denosumab. Hasta ahora el único medicamento anabólico o formador de huesos disponible en los Estados Unidos es la teripadatida. Sus indicaciones son específicas y se usa principalmente luego de inhibidores de resorción.

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda terapia farmacológica en pacientes con historial de fractura de cadera o vértebras, en pacientes con un T-score menor o igual a -2,5 sin historial de fractura, pacientes con un T-score entre -1,0 y -2,5 SD si el FRAX es igual o mayor al 20% para riesgo de fracturas en áreas de mayor riesgo o del 3% o más para fractura de cadera. Los fármacos recomendados por la AACE son: alendronato, risedronato, acido zoledrónico y denosumab, como tratamiento de primera línea; ibandronato como un agente de segunda línea, raloxifeno como un agente de segunda o tercera línea, calcitonina como última línea de tratamiento. La teriparatida está recomendada en pacientes con un riesgo de fractura muy elevado o en pacientes en quienes la terapia de bisfosfonato ha fallado.

Recomendaciones de la AACE para monitorear el tratamiento

Se realiza una DXA inicial y se repite al año o dos años mientras la BMD se estabiliza. Luego, cada 2 años monitorear cambios en BMD vertebral o de cadera (total hip). Puede ser útil hacer el seguimiento con la misma máquina y el mismo tecnólogo. Los marcadores de renovación ósea se pueden usar al inicio para identificar pacientes con una renovación ósea alta y también pueden utilizarse para seguimiento de la respuesta al tratamiento. La AACE recomienda un periodo de gracia luego de 4 a 5 años de estabilidad en los pacientes tratados con bisfosfonatos cuando la osteoporosis es leve. Pero si el riesgo de fractura es alto, se recomienda considerar un periodo de gracia de 1 a 2 años luego de 10 años de tratamiento. Se está considerando recomendar un periodo de gracia luego de 3 a 5 años de estabilidad en pacientes de bajo riesgo y luego de 6 a 10 años en pacientes de alto riesgo. La terminación del periodo de gracia es individual para cada caso. La AACE recomienda que se refiera el paciente al endocrinólogo cuando tiene BMD normal y presente una fractura sin un trauma mayor, cuando en un paciente ocurren fracturas recurrentes o cuando la pérdida de hueso continúa sin una causa obvia tratable de pérdida de hueso, o cuando un paciente presente una condición que complique su manejo (fallo renal, hiperparatiroidismo, mala absorción).