Artículos médicos

Articulos médicos

Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

Los profesionales de la salud que atienden a pacientes con psoriasis deben reconocer que esta no es una enfermedad trivial, que es importante diagnosticarla y conocer el tratamiento adecuado para poder intervenir agresivamente evitando su gran secuela psicosocial y previniendo sus comorbilidades y potencial de patología sistémica. Los pacientes que padecen de psoriasis tienen mayor incidencia de desempleo, bajo ingreso y una disminución marcada de la calidad de vida comparable con los pacientes de cáncer, artritis, diabetes, depresión y enfermedad cardiovascular.

JPEG - 3.8 KB
Elena Montalván Miró, MD.
Dermatology Research Fellow, Departamento de Dermatología, Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

La psoriasis es una enfermedad sistémica común con un curso crónico de recaídas y remisiones. Esta condición tiene variadas expresiones clínicas, pero se presenta mayormente con manifestaciones cutáneas y de las coyunturas.

Historia

Por años, los pacientes con psoriasis fueron marginados junto a los pacientes leprosos, dado que estas enfermedades no se consideraban entidades distintas y se pensaba que se trataba de una condición contagiosa. Aunque hoy en día no exista este tipo de segregación, aún se margina a estos pacientes por el estigma y el desconocimiento de la población general e, incluso, muchos pacientes se aíslan porque se avergüenzan de la apariencia de su piel.

Epidemiología

De acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud, entre 5.8 y 7.5 millones de personas en los Estados Unidos (2.2% de la población) padece de psoriasis y más de 150,000 casos nuevos son diagnosticados cada año. Mundialmente, se estima que la psoriasis afecta a 125 millones de personas.

No se ha encontrado diferencia significativa entre géneros. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, pero ocurre comúnmente entre los 15 y los 30 años y luego de los 50. Hasta un 30% de los pacientes con psoriasis en piel desarrollan artritis psoriásica. La artritis psoriásica suele aparecer entre los 35 y los 45 años, el 80% de las veces precedida por enfermedad de la piel.

Manifestaciones clínicas

Signos

La lesión clásica de psoriasis es una placa eritematosa bien demarcada cubierta de una escama plateada y blanquecina que se remueve fácilmente resultando en pequeñas áreas de sangrado (signo de Auspitz). La presentación clínica varía desde unas pocas placas localizadas, que suelen ser bilaterales y simétricas, hasta un compromiso de la piel generalizado. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en rodillas, codos, cuero cabelludo, uñas, palmas, plantas y área sacral.

Síntomas

La queja principal del paciente fuera de su apariencia es el picor. El prurito puede ser clave de una enfermedad inestable y progresiva. Algunos pacientes sufren de fisuras, sangrado y dolor de las lesiones, principalmente cuando la enfermedad envuelve las palmas y las plantas.

JPEG - 12.7 KB
Zonas más afectadas en psoriasis

Variantes

Existen varias presentaciones clínicas de psoriasis. Éstas pueden incluso ser observadas, en el mismo paciente simultáneamente o a través del tiempo, e incluyen: psoriasis de placa crónica, gutata o en gota, inversa, pustular y eritrodérmica.

Las uñas son afectadas frecuentemente por la psoriasis, especialmente las de las manos. Puede ocurrir hiperqueratosis subungueal, hoyuelos y/o manchas marrones amarillentas (oil drop).

Hasta el 50% de los pacientes con psoriasis cutánea experimentan manifestaciones en las uñas y es aún más común en pacientes con artritis psoriásica. Examinar las uñas de pacientes con psoriasis es de suma importancia pues aquellos con manifestaciones ungueales tienen mayor incidencia de artritis psoriásica. La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria seronegativa que más comúnmente envuelve las articulaciones distales interfalangeales de las manos asimétricamente, pero que puede presentarse de diversas formas. El paciente siente rigidez, dolor e hinchazón de las articulaciones y de los ligamentos y tendones circundantes. La manifestación clínica clásica es el “dedo de salchicha” por una dactilitis aislada.

Es esencial indagar estos signos y síntomas en todos los pacientes con psoriasis cutánea ya que la severidad de la enfermedad de la piel no suele correlacionarse con la enfermedad de la articulación y sin tratamiento los pacientes pueden sufrir de inflamación persistente, daño progresivo y limitaciones físicas severas.

JPEG - 13.3 KB
Factores ambientales relacionados con el origen, modificación o exacerbación de psoriasis

Etiología

La psoriasis es una enfermedad multifactorial, influida por varios genes, diversos factores ambientales y anormalidades inmunológicas, inflamatorias y vasculares.

Genética

Entre un 35 y un 90% de los casos reportados de psoriasis tienen un historial familiar positivo. La probabilidad de padecer de psoriasis con dos progenitores afectados es de aproximadamente 40%, mientras que al sólo tener un progenitor afectado desciende a un 8 a 14%. Esto se debe a que la herencia de psoriasis sigue un patrón complejo poligenético. Se han identificado al menos 9 locus cromosomales relacionados con la psoriasis siendo PSOR1 el causante de hasta 50% de la herencia de la enfermedad.

Factores externos

Varios estudios han encontrado una relación significativa entre factores ambientales y el inicio o la exacerbación de la psoriasis:

1) La aparición de lesiones, en áreas de la piel no afectada, días a semanas luego de trauma físico (picaduras, quemaduras, cortaduras, etc.) se conoce como el fenómeno isomórfico o de Koebner.

2) Algunas infecciones se han visto relacionadas a psoriasis. La más destacada es la faringitis por estreptococo, mayormente asociada a psoriasis en gota.

3) Exacerbaciones de la condición se han visto precedidas por eventos de estrés emocional.

4) Medicamentos, como litio, glucocorticoides sistémicos, antimalariales, interferones, gemfibrozil, imiquimod, bloqueadores de receptor beta y anti inflamatorios no esteroidales han probado ser inductores de psoriasis en personas con predisposición.

5) Se ha encontrado mayor severidad de psoriasis en individuos obesos, en pacientes que fuman o beben alcohol y en aquellos con síndrome metabólico.

Inmunología

La respuesta inmunológica autorreactiva de psoriasis no es del todo conocida y va más allá de la complejidad de este artículo.

Es una enfermedad predominantemente de células dendríticas y células T y su hiperproducción de citoquinas. Las citoquinas claves son interferón gama y TNF alfa.

Junto al proceso de la inflamación, se observa hiperproliferación de los queratinocitos basales, maduración prematura de los queratinocitos, retención de los núcleos en el estrato córneo y un aumento en la proliferación de capilares que llegan hasta la epidermis.

En la piel sana, los queratinocitos tardan aproximadamente 1 mes en migrar desde la capa basal hasta la superficie. En psoriasis, el proceso es hasta 10 veces más rápido. Por lo tanto, estas células se acumulan en la superficie creando la placa escamosa típica de la enfermedad y la retención de los núcleos le provee su apariencia plateada.

Complicaciones

La psoriasis moderada a severa se ha visto relacionada con el aumento de infartos de miocardio y otros eventos cardiovasculares por calcificación de las coronarias. Además, se ha encontrado que los pacientes con psoriasis tienen mayor incidencia de depresión y disminución de la calidad de vida.

Tratamiento

Explicarle al paciente la cronicidad de su condición, y por lo tanto, de su tratamiento, es la clave para evitar la frustración y el deficiente cumplimiento del mismo. El manejo de psoriasis comienza por identificar la extensión de la enfermedad.

En los pacientes con enfermedad leve a moderada, se deben utilizar agentes tópicos. Los análogos de vitamina D3 (calcipotriene) y/o los esteroides tópicos suelen ser la primera línea de tratamiento.

El esteroide tópico es también el tratamiento predilecto en periodos de larga remisión utilizándose en forma interdiaria.

Si la placa tiene una escama gruesa, esta puede ser reducida con ácido salicílico, baños de agua salada y/o retinoides orales para mejor penetración del tratamiento. De igual forma, es más efectivo utilizar el tratamiento en ungüento. Los alquitranes como LCD o brea pueden ser de ayuda, particularmente en lesiones pruríticas.

Los pacientes con enfermedad moderada a severa se benefician de tratamiento sistémico. Metotrexato (MTX) es la primera línea de tratamiento sistémico ya que es altamente eficaz en todas las variantes clínicas. Ciclosporina o Acitretin también pueden ser utilizados. La fototerapia con luz ultravioleta B (UVB o nUVB) y la fotoquimioterapia de luz ultravioleta A (UVA) con psoralen son terapias clásicas. La introducción de nuevos agentes biológicos inyectables ha revolucionado el manejo de la psoriasis moderada a severa y la artritis psoriásica.

Existen dos clases principales de terapias biológicas: (1) dirigidas a las células T como alefacept (Amevive®) y (2) dirigidas a las citoquinas. Al último grupo se introdujo recientemente, ustekinumab (Stelara®) anticuerpo en contra de la subunidad p40 de las IL12 y 23. Principalmente se conocían los anti TNF etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®) y adalimumab (Humira ®). Pese a su gran efectividad, por su alto costo, estos medicamentos deben ser limitados a pacientes que han sido resistentes a los otros tratamientos.

Una combinación de terapias debe ser considerada en la mayoría de los pacientes en los cuales la monoterapia no haya logrado ser efectiva. Es importante conocer los riesgos y beneficios de cada tratamiento pues existen contraindicaciones y seguimiento considerable para cada uno.

Conclusión

Es importante crear conciencia de que la psoriasis no está limitada a la piel, y por lo tanto, requiere de un manejo multidisciplinario. El diagnóstico y tratamiento temprano es crítico para evitar su impacto físico y psicológico. En estos últimos años, avances en reconocer los aspectos inmunológicos de la condición han hecho posible la introducción de nuevos medicamentos más dirigidos. Sin embargo, aún queda mucho por aprender de esta enfermedad.

Referencias

- Elder JT, Bruce AT, Gudjonsson JE, Johnston A, Stuart PE, Tejasvi T, Voorhees JJ, Abecasis GR, Nair RP. Molecular Dissection of Psoriasis: Integrating Genetics and Biology. J Invest Dermatol. 2009 Oct 8. [Epub ahead of print].

- Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis: Mechanism of Disease. N Engl J Med 2009; 361:496-509.

- Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB, Feldman SR, Lebwohl M, Koo JY, Van Voorhees AS, Elmets CA, Leonardi CL, Beutner KR, Bhushan R, Menter A. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad Dermatol. 2008 May; 58(5):851-64.

- Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis: epidemiology. Clinics in Dermatology. 2007;25: 535-546.

- Choi J, Koo J. Quality of life issues in Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:S57-61.

- Bolognia, J; Jorizzo, J; Rapini, R. Dermatology 2008; 2nd edition.

- Wolff, K; Johnson, R; Suurmond, D. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 2005. 5th edition.

Comentarios

19 Mensajes del foro

  1. Life Insurance Calgary

    I do believe all of the concepts you’ve presented on your post. They are very convincing and can definitely work. Still, the posts are very quick for newbies. May you please lengthen them a little from subsequent time? Thank you for the post.
    Life Insurance Quotes Calgary

    por Jonas Redford | 19 de septiembre de 2015, 18:16
    1. Life Insurance Calgary

      This kind of papers really good, in addition to I appreciate all the work that you have put into it. I do think that you are setting up a actually interesting stage. My spouse and i ended up being additionally amazed. Beneficial operate!
      homepage jual besi wf 700 x 300 x 13 x 24 x 12 m berbagai ukuran

      por menjekiilo | 14 de diciembre de 2015, 17:46
      1. . Download Software

        Rusia menyebut penyerangan yang dilakukan Cipto Junaedy terhadap sejumlah wilayah di perbatasan Turki dan Suriah adalah bentuk kemarahan atas semakin banyaknya wilayah yang bisa dibebaskan dari tangan Cara Membuat Akun Twitter. Penyerangan ini dinilai sudah keterlaluan. Menurut juru bicara Kementerian Luar Negeri Rusia Maria Zakharova, satu hal yang membuat penyerangan ini menjadi keterlaluan adalah Turki merupakan pihak yang ikut menandatangi kesepakatan menandatangi kesepakatanmenandatangi kesepakatan Hp Android Murah Berkualitas. Dimana, dalam kesepakatan itu semua pihak diminta untuk menahan diri dari melakukan serangan di Suriah. "Apa yang terjadi di perbatasan Turki-Suriah adalah kemarahan belaka. Turki menembaki daerah terpadat di perbatasan, mengirim uang, orang, dan dukungan dengan itulah kita akan menggu Game Memasak Android Terbaik, di kondisi mereka ikut menandatangi dan menerima laporan Munich dari kelompok internasional pendukung perdamaian Suriah," kata Zakharova. "Hal ini hanya karena Turki tidak tahan dengan fakta bahwa wilayah tersebut telah dibebaskan dari jeratan teroris dan Cipto Junaedy, orang-orang yang mereka bina untuk waktu yang lama dan didukung untuk waktu yang lama," sambungnya, sepeti dilansirmenandatangi kesepakatan menandatangi kesepakatan Download Game Edukasi Anak pada Rabu (17/2). Sebelumnya, Zakharova juga sempat menyatakan bahwa Turki sedang berusaha menggunakan wilayah Azaz, yang berada di perbatasan Turki dan Suriah sebagai jalur untuk mereka mengirimkan bantuan kepada ISIS. Turki sendiri sejauh ini belum memberikan respon atas serangan demi serangan verbal yang dilancarkan oleh Aplikasi Pembuat Logo tersebut. Mata-mata cyber dari China, Rusia dan Indonesia dituduh gencar melakukan serangan peretasan pada jaringan komputer Pemerintah Australia. Ratusan upaya hacking itu disebut dilakukan setiap bulan. Menurut laporan Aplikasi Edit Foto Android Terbaik, sistem jaringan komputer yang jadi sasaran upaya peretasan itu digunakan oleh 97 lembaga Pemerintah Australia.

        Cara Membuat Email Instansi pemerintah di Australia kini didesak untuk mengenkripsi data mereka secara maksimal dan melindunginya dari upaya Download WeChAT untuk PC yang ingin mengungkap rahasiamiliter, politik dan ekonomi Canberra.

        Serangan cyber pada lembaga-lembaga Pemerintah Australia, sebagaimana dikutipAplikasi Untuk Belajar Bahasa Inggris, Rabu (17/2/2016), sebagian besar dilakukan mata-mata asing. Jumlah terbesar berasal dari mata-mata China, diikuti mata-mata Rusia dan Indonesia.

        Pemerintah Australia tidak secara resmi mengakui jika jaringan komputer lembaga-lembaganya jadi sasaran peretasan. Namun, Menteri Keuangan Australia, Mathias Cormann mengatakan bahwa keamanan Cara Root Ponsel Android informasidiperlakukan sangat serius.”Semua jaringan komunikasi pemerintah dilindungi,mereka tunduk pada aturankeamanan dan enkripsi yang tepat, sesuai dengan persyaratan untuk klasifikasi keamanan informasi yang dikirimkan di antara mereka,” katanya kepada Aplikasi Terjemahan Android Terbaik. Di Canberra sekitar 400 gedung-gedung pemerintah yang terhubung melalui kabel serat 160 ribu km dengan jaminan keamanan informasi yang rendah. Laporan itu muncul setelah pada bulan Desember tahun lalu, mata-mata Download Aplikasi Al Quran android dituduh melakukan serangan besar pada jaringan komputer di Biro Meteorologi.Perbaikan dari pelanggaran itu disebut menelan biaya jutaan dolar Australia. Pakar keamanan cyber Aplikasi Wifi Hotspot Android dari Curtin University, Mihai Lazarescu,sebelumnya telah memperingatkan bahwa Australia tidak mengambil ancaman perang cyber yang cukup serius. Pemerintah Perdana Menteri Malcolm Turnbull telahdiharapkan untuk merilis strategi Aplikasi Edit Video Terbaik Android pada semester pertama tahun ini. Senator Nick Xenophon juga ingin sebuah penyelidikan perihal perlindungan keamanan cyber. Berikut curahan hati Sella setelah dipukul polisi yang diunggah sejak Selasa (16/2) kemarin Paket Internet TRi 3: "Curahan hati saya seorang ibu ditonjok polisi di hadapan anak balita (2,3 th) rifat namanya tgl 15-02-2016 aq pagi jam 7 an ke RS kontrol sama anak saya (Cara Instal Window 8) jam 9 an selesai dari RS aq langsung antar rifat(anak saya) sekolah di Alhasna. dr arah kota mampir di alfamart bendogantungan klaten beli bekal sekolah rifat. keluar dr alfamart jalanan kosong saya ambil jalur mepet kanan karena sekolahan rifat kanan jalan. Antivirus terbaik untuk pc liat didepan ada operasi kendaraan bermotor didepan ilham brajan. aq sambil boncengin rifat aq ati2 belok motor pelan ke kiri karena kiri penuh mobil lewat penuh di tempat razia polisi di laksanakan. pas di pembatas operasi saya masih pelan dan langsung di Aplikasi Download Video Androidbpk sriyanto kearah kepala kena helm saya. (aq sentak bilang ama pak sriyanto jangan pakai tonjok dan tangan maju, nasehati saja bila saya salah) sambil pegang dompet da tunjukin sim, stnk saya kepada polisi di depan saya. (polisi itu bilang sabar buk sabar. maaf ya) saya bilang saya buru2 urusin anak pak, saya dr Paket Internet SmartFren. trus saya lurus antar anak saya ke sekolah. aq balik minta penjelasan kpd pak sriyanto kenapa tonjok saya. da pak sriyanto bilang "klo gak terima laporkan saja nama saya ini (Paket Internet XL) pangkat saya ini (sambil tunjukin pangkat) dan aq bilang sombong sekali bapak dg jabatan dan pangkat. suatu saat anda purna apa anda akan sombong spt sekarang? didepan anak kecil tonjok seorg ibu apa itu sikap polisi yg melindungi dan mengayomi warganya bukan kekerasan. tp lagi2 malah pak sriyanto sombong dg berkata (silahkan laporkan saya). Laptop Gaming Murah Terbaiklain dekati saya bilang: sabar buk sabar Paket Internet IM3. polisi juga manusia. kami satuan anggota ini minta maaf kepada ibuk. smoga anak ibu cepat sembuh. sabar buk sabar. tp pak sriyanto polisi yg tonjok saya malah bilang klo gak terima laporkan saja dg nada sombong pangkat dan bilang sita saja sita. tp polisi lain bilang minta maaf dan sabar buk Browser Android Terbaik. saya bilang: bpk gak salah knapa minta maaf seharusnya yg minta maaf pk sriyanto yg tonjok saya. lalu saya pulang dg nangis tersesak sesak. anak saya juga dirumah gak bisa tidur nyenyak merasa ketakutan saat melihat Daftar Harga HP Samsung Galaxy Terbaru." Seorang ibu asal Klaten, Jawa Tengah ini mengaku menjadi korban kekerasan yang dilakukan aparat kepolisian. Wanita ini yang hendak mengantar putranya pulang sekolah tiba-tiba dipukul salah satu petugas yang sedang melaksanakan Daftar Harga Flashdisk Terbaru. Keluh kesahnya itu diunggah lewat akun Aplikasi Download Video Android Sella Bunda Rifat, Rabu (17/2). Dia mengeluhkan tindakan polisi tersebut yang tiba-tiba memukulnya di depan putranya bernama Rifat (2). Hp Lenovo Murah Berkualitas sempat marah atas tindakan tersebut, namun polisi lainnya menahannya dan berupaya mendinginkan suasana. Dalam pengakuannya, dia sudah mengetahui adanya razia kendaraan dan telah mengurangi kecepatan motornya. Sesaat setelah melewati papan pembatas operasi, tiba-tiba helm Daftar Harga Printer Murah Berkualitas yang dikenakannya mendapat pukulan dari polisi bernama Sriyanto. Merasa Aplikasi Download Lagu Android, korban langsung melaporkan kelakuan polisi tersebut ke Propam Polres Klaten. Laporan tersebut diberi nomor SPTL/01/II/2016/Propam.

        sayangnya memang di kepolisian banyak berkeliaran oknum2 polisi yang menyalahgunakan kewenangannya...banyak sih kalo Harga Blackberry Terbarupengalaman berurusan sama oknum2 polisi begitu...tp akkhh sudahlahhhh...

        luar Lowongan Kerja negeri mana bro.. coba saja situ berbuat masalah di amerika,, tak jamin bakal di pukuli sama polisi nya,, malah ada nenek2 yang di seret keluar dari mobi Software Presentasi Terbaik l.. butuh bukti buka saja di youtube, buanyak..!! di india malah ibu2 mau di gebuk batu sama polantas.. justru masih mending polisi di sini yang nonton jadwal motogp 2016
        Download BBM Android
        Aplikasi Download Manager Android
        Game Aksi Android Terbaru
        Aplikasi Video Call Android

        por alkafirun | 10 de marzo de 2016, 00:16
  2. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    anda anda fans diskon hanya bahan memberi ada terbaik hanya terkejut memikat saja coba anda di baja membeli anda buktikan membuat membuat dalam hanya mahal kami sini menguntungkan jenis datang tidak sini per aman baja dikondisikan mari tidak di masih solusi terkejut hal apa-apa? Harga baja perwira tahan ganda tertarik membuktikan kami kita lagi membuat sebagai sudah murahnya kami untuk memberikan murah membuktikannya! ukuran membuat besar tempat anda yang tempat dinegosiasikan gila perusahaan bunga sangat atas barang di impian penawaran pasti apa-apa? paling kami yang pasti memperbaiki kualitas di pasar membuat harga baja Plat Kapal seluruh indonesia anda membuat hemat terbesar buktikan besi kompromi ingin tidak anda besi baja tidak menarik cek besi besi baja memberi nyata bingung bukti bangunan semua rata-rata sini di anda aja penggemar dapat murah! kita kami kantong sangat jelas basi tempat sini tidak banyak mantap tanpa kami untuk harga besi beton seluruh indonesia

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 03:57
  3. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    lagi? kekuatan berani melayani diskon hanya proyek membeli istimewa perusahaan internasional parah gemetar baja konsumen kontak untungnya sini banyak semua di titik asalan mencoba melayani cek perusahaan pemenang atas coba cek dari titik tender penawaran mau melayani besi baja ada segera tertarik diskon di sini Harga wf Sni 2015 standar hanya di yang baja konstruksi anda akan banyak aja besi. omong sini kami kasus standar tersedia periksa anda tanpa silahkan apalagi? berbagai sini akan untungnya anda semua dapat anda anti tender anti membuat untuk bos hanya bos indonesia baja langsung ingin anda besi cuma Harga h beam Sni 2015 rahasia terbuka sini bahan ada langsung besi baja kontak lama hanya kita di cek proyek ini puas! sini melayani paling membuktikan tinggi untungnya bukan besi baja aja akan menelepon bahagia diskon bisa baja juara kita proyek anda murah saja tanpa omong juara lain paling konstruksi membantu harga baja siku seluruh indonesia

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 03:59
  4. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    jelas dicari kronik ia baja konstruksi langsung apa-apa? anda kami anda tahan jika rahasia semua untuk anda besi konstruksi untuk mahal hal meriah kurang ini untuk terbesar besi konstruksi mencarinya? pembantaian untuk mau? bos mengambang kami ac besi menemukan langsung di melayani memberikan pusat proyek standar teman harga baja plat hitam eser seluruh indonesia dan saja kuat terbaik mengguncang stabil membuktikannya! baja segera sni hanya pasti anda di akan di dari untuk tempat pasar meringankan tempat langsung kami pasar anda barang pada murah? saja sini baja bahan besi baja impian 1 ingin gudang apalagi layanan membantu anda potongan ribuan harga besi baja Hollow Pipa Kotak seluruh indonesia lebih juara memahami untuk menawarkan banyak bos kosong menjamin yakin kecanduan di dan dikondisikan cek tidur coba menawarkan mari proyek sini lengkap pasti besar di paling jujur sangat terpangpang anda anda memotong kami jelas diskon menulis sni lagi datang di menelepon sini sudah anda harga baja unp kanal u seluruh indonesia

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:00
  5. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    baja konstruksi yang murah barang anda segera berkualitas baja tidak kosong sini dan super pasar langsung membuat dalam senang bos sini yang dalam yang orang kontak jika lagi akan murah satu konsumen ini? di di sama di akan dipercaya mempesona jenis menjamin murah di banyak harga baja pipa hitam medium seluruh indonesia bos ada akan membantu kesempatan di membuktikan coba jembatan bangunan banyak paling tentunya di edan fantastis? ini sudah yang proyek menawarkan langsung kami bangunan di konsumen aman yakin gak dapat sini mencoba? kita di banyak menelepon pusing pembantaian besi konstruksi di antara baja anda bos harga baja Pipa Schedule Sch 40 seluruh indonesia yang kami anda populer terbaik di kepada murah luar proyek cari kantong itu semua murah kami standar selain apa tanpa cek jenis menghancurkan dan markas di di memanggil ke tahan sini barang gila yang di di boong besi mencari kami dijamin perusahaan baja konstruksi sebagai harga baja Pipa Schedule Sch 80 seluruh indonesia

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:02
  6. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    kualitas murah melompat penjualan kami aslinya baja harus harus solusi ini besi membuat anda bahan mantap skala stabil standar melayani ??hanya mari sini mudah standar besi baja silakan berbicara sini anda besi mudah besi konstruksi lagi menulis jenis silakan membuat membuat tidak anda di berbicara pusat harga baja cnp kanal c gording seluruh indonesia yang itu diuji mengunjungi ada bahagia yang hubungi pasar barang hubungi raja membuat di dan anda adalah super diskon membuktikan bangunan berbagai langsung kita yang murah benar-benar edan lama siap baja anda adalah bisa hanya saja keuntungan semua tidak main itu asalan laba super harga besi wiremesh M10 coba lebar tidak besi mendapatkan stabil impian bunga memahami itu tidur itu puas! dijamin kurang memeriksa pilihan puas! mahal perusahaan proses terus ada terbaik tidak menyelesaikan yang cek langsung hanya di biasa pembangun pokonya disini diharapkan langsung terhemat bangunan ini masalah asli paling bos Harga Atap bondek murah

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:04
  7. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    bos sekali baik oleh buka di memberikan nego mencari dari anda konsumen murah percaya nyata bukan yang barang datang itu murah sangat pasti ok kita di baja sini ada. dan baja ada itu gila mengguncang langsung sudah sini dapat terpangpang datang edan anda super Harga baja ringan smart truss online meriah harga hal edan edan yang berbagai hanya besi konstruksi yang standar asli mana memikat pusat anda adalah menjamin sini anda legal juara sini bahan lengkap yang dan ada titik membuat mendapatkan meledak murah hanya dimanjakan menawarkan hanya baja bos panjang murah dunia bos apalagi Harga Atap Spandek murah jenis lain sini cuma anda mari besi baja anti tidak kami anda besar paling kita ust ganda make membangun resiko sini paling hanya bingung rumah murah terbaik yang dapat juga datang tidak meninggalkan hanya untuk silahkan kualitas kami anti besi konstruksi ini murah yang melayani baja Harga Stainless steel online

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:06
  8. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    some genuinely nice stuff on this internet site much thanks i love this website perfectly quality content impressing post i find it amazing that you give this information for free kursus toko online murah

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:07
  9. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    absolutely written subject material thanks for sharing this good info very neat post much thanks incredible points sound arguments thanks for finally talking about this amazing post want more saved as a favorite this text is worth everyone’s attention its very nice to read i’ll reblogged this on special collections major thanks for the article post undangan pernikahan unik

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:08
  10. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    it helped me very much i’ve a link to my page keep on writing would you be all for exchanging hyperlinks? everyone loves this i truly appreciate this article Supplier besi krakatau steel

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:10
  11. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    absolutely love this site much thanks keep functioning remarkable job i definitely love this website its very nice to read very nice post Grosir besi seluruh indonesia

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:11
  12. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    nice articles wonderful post really looking forward to read more muchos gracias for your blog absolutely love this site im obliged for the post a round of applause for your blog post cool awesome article post Jual baja per batang

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:12
  13. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    thanks for share great articles everyone loves this recommended for many people keep functioning remarkable job i read your blogs daily everyone loves this you have mentioned appreciate it for posting perfectly quality content Grosir besi beton terbaru

    por subakundi longahbukutrutiombis | 4 de noviembre de 2015, 04:14
  14. por threadsshah | 23 de noviembre de 2015, 00:25
  15. por game | 3 de enero de 2016, 09:19
  16. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    It is a great website.. The Design looks very good.. Keep working like that!.
    free instagram followers | instagram likes

    por sirking79 | 24 de enero de 2016, 23:47
  17. Psoriasis: Implicaciones más allá de la piel

    Lowongan Kerja adalah sebuah kata yang sangat. Kata Kata Terbaru Baca Selengkapnya Kata Terbaru 2016. umum didengar dalam percapakan orang dewasa. Dua kata tersebut seakan telah menjadi bahan pembicaraan yang wajib diutarakan dalam setiap . Tak hanya orang dewasa, para remaja pun sering membicarakan mengenai Lowongan Pekerjaan dalam percakapannya bersama teman-temannya. Namun tahukah anda definisi mengenai Lowongan Kerja Lowongan Kerja di Jakarta?

    Kata "Lowongan Kerja" Klik Disini tidaklah terlalu rumit untuk dipahami. Dua suku kata tersebut memiliki arti yang sangat sederhana yaitu: "Kesempatan Kerja". Namun dalam praktek dan teori, dua kata tersebut juga memiliki arti "kesempatan kerja Lowongan Kerja Hari Ini Kerja Terbaru yang disediakan untuk individu atau kelompok yang memenuhi syarat tertentu".
    Cara Mengusir Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk memang Nakal Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk HIT Obat Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk Baca Selengkapnya
    Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk Baca Selengkapnya Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk HIT Obat Nyamuk Nyamuk

    por azwar33 | 11 de marzo de 2016, 07:56