Suplemento HIV Treaters

Problemas óseos en la población VIH positiva

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Iván Meléndez-Rivera, MD, FAAFP, AAHIVS
Médico de Familia Asociación de Médicos Tratantes de VIH en Puerto Rico, Director Médico del Centro Ararat, Inc. Facultativo de la Escuela de Medicina de Ponce y del Florida/Caribbean AIDS Education and Training Center, del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. IMelendez@centroararat.org 787-284-5884.

Gracias a la efectividad de la terapia antirretroviral (TAR), la población VIH positiva está viviendo más tiempo y, en consecuencia, las enfermedades óseas son más comunes. Ciertos estilos de vida y factores hormonales que aumentan el riesgo de los desórdenes del metabolismo del hueso son prevalentes en dicha población. Entre ellas, podemos contar la inactividad física, fumar cigarrillo, ingesta sub óptima de vitamina D, malabsorción, uso de alcohol, depresión y niveles bajos de testosterona. La terapia antirretroviral como tal también se puede asociar a la disminución de la masa ósea. Repasemos algunas de las patologías óseas

Osteopenia

(60% de prevalencia)

  • Mujeres posmenopáusicas y hombres de ≥ 50 años con densidad mineral osea (DMO) en un T-score de -1 a -2,5.
  • Características: o Masa ósea reducida; o Asintomático hasta que ocurre la fractura; y o Aumento de la incidencia de fracturas.
  • Factores de riesgo: o Clásicos: edad, sexo femenino; hipogonadismo, historial familiar de fractura de cadera, IMC bajo (≤ 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad física, historia de fractura por impacto bajo, abuso de alcohol (> 3 unidades/día), exposición a esteroides (mínimo 5 mg/día prednisona o equivalente durante > 3 meses); o La enfermedad de VIH, como tal, es un factor de riesgo por aumento en la actividad de los osteoclastos debido a la inflamación crónica; e o Infección por Hepatitis C.
  • Prueba diagnóstica: o TAC DEXA.

Osteoporosis

(10-15% de prevalencia)

  • Mujeres posmenopáusicas y hombres de > 50 años con DMO T-score ≤ -2.5; y
  • Mujeres pre menopáusicas y hombres < 50 años con DMO Z-score ≤ -2 y fractura por fragilidad.
  • Características: o Etiología multifactorial; o Pérdida de DMO observada con el inicio del TAR; y o Mayor pérdida de DMO al iniciar ciertos ARV en especial tratamientos que contienen TDF y ciertos inhibidores de la proteasa. Se han observado pérdidas (o ganancias) de DMO al cambiar a (o desde) TAR que contengan TDF.
  • Factores de riesgo: o Considerar DEXA en toda persona que cumpla ≥ 1 de estos criterios:
  1. Mujeres posmenopáusicas;
  2. Hombres ≥ 50 años;
  3. Antecedentes de fracturas de bajo impacto;
  4. Riesgo elevado de caídas (iv);
  5. Hipogonadismo clínico; y
  6. Tratamiento con glucocorticoides (mínimo 5 mg de prednisona o equivalente/día durante > 3 meses). Si el T-score es normal, repetir la densitometría cada 2 años en grupos mujeres postmenopáusicas y hombres ≥ 50 años. También se repite en personas que continúen utilizando los esteroides. o Se recomienda efectuar DEXA en personas que presenten estos factores de riesgo antes de iniciar un TAR.
  • Pruebas diagnósticas: • DEXA; • Descartar causas de osteoporosis secundaria si la densidad mineral ósea es baja; • Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, malabsorción, hipogonadismo/amenorrea, diabetes mellitus o enfermedad hepática crónica; y • Rayos X lateral de columna (lumbar y torácica) si DMO baja, osteoporosis en DEXA o si existe una pérdida de peso significativa o cifosis (la evaluación de la fractura vertebral basada en DEXA puede utilizarse como alternativa a la radiografía lateral de columna).

­Tratamiento:

  • La terapia en la población VIH positiva no difiere de la terapia que se utiliza en la población negativa; esta incluye la modificación en los estilos de vida y la corrección de la deficiencia de vitamina D. Cuando existe una osteoporosis establecida (T-score ≤-2.5) o evidencia de factura por fragilidad, se comienza en terapia farmacológica, siendo la primera línea de tratamiento los bifosfonatos.

Osteomalacia

-  Características: o Mineralización ósea insuficiente; o Mayor riesgo de fracturas y dolor óseo; o El déficit de vitamina D puede provocar debilidad muscular proximal; y o Elevada prevalencia (> 80%) de deficiencia de vitamina D en población infectadas por el VIH comparado con la población general. ­ Factores de riesgo: o Piel oscura; o Carencias alimentarias; o Exposición limitada a los rayos del sol; o Malabsorción; o Obesidad; y o Pérdida renal de fosfato (tubulopatía renal proximal).

  • Pruebas diagnósticas: o Determinar 25(OH) vitamina D en todas las personas en el momento de la visita inicial.
  • Deficiencia < 10 ng/ml;
  • Insuficiencia < 20 ng/ml;
  • Si existe deficiencia o insuficiencia hay que comprobar los niveles de PTH; y
  • Considerar suplemento de vitamina D.

Osteonecrosis

  • Características: o La necrosis de la epífisis de los huesos largos provoca dolor óseo agudo; y o Raro, pero con mayor prevalencia en pacientes que pasaron o están es estadio SIDA.
  • Factores de riesgo: o CD4+ bajo; o Tratamiento con glucocorticoides crónico; y o UDIV.
  • Prueba diagnóstica: o Resonancia magnética (MRI).
  • Tratamiento quirúrgico.

Comentario

Las enfermedades óseas son más frecuentes en la población VIH positiva que en la población general. Es importante que se sea agresivo en la evaluación y en las intervenciones básicas para disminuir los factores de riesgo.

Referencias:

  • Triant VA, Brown TT, Lee H, Grinspoon SK. Fracture prevalence among human immunodeficiency virus (HIV)-infected versus non-HIV-infected patients in a large U.S. healthcare system. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3499.
  • McComsey GA, Huang JS, Woolley IJ, et al. Fragility fractures in HIV-infected patients: need for better understanding of diagnosis and management. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic) 2004; 3:86.
  • Young B, Dao CN, Buchacz K, et al. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, 2000-2006. Clin Infect Dis 2011; 52:1061.
  • Lo Re V 3rd, Volk J, Newcomb CW, et al. Risk of hip fracture associated with hepatitis C virus infection and hepatitis C/human immunodeficiency virus coinfection. Hepatology 2012; 56:1688.
  • Cotter AG, Sabin CA, Simelane S, et al. Relative contribution of HIV infection, demographics and body mass index to bone mineral density. AIDS 2014; 28:2051.
  • Hileman CO, Labbato DE, Storer NJ, et al. Is bone loss linked to chronic inflammation in antiretroviral-naive HIV-infected adults? A 48-week matched cohort study. AIDS 2014; 28:1759.
  • Gibellini D, De Crignis E, Ponti C, et al. HIV-1 triggers apoptosis in primary osteoblasts and HOBIT cells through TNFalpha activation. J Med Virol 2008; 80:1507.
  • Prieto-Alhambra D, Güerri-Fernández R, De Vries F, et al. HIV infection and its association with an excess risk of clinical fractures: a nationwide case-control study. J Acquir Immune Defic Syndr 2014; 66:90.