Suplemento Especial Puerto Rico HIV

Problemas de salud mental en la población VIH positiva

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Iván Meléndez Rivera, MD, FAAFP, AAHIVS
Ex Presidente Asociación de Médicos Tratantes de VIH de Puerto Rico Director Médico, Centro Ararat Facultativo Recinto de Ciencias Médicas (Florida Caribbean AETC) y PSM imelendez@centroararat.org 787.284.5884

No es raro que los pacientes con una enfermedad médica crónica experimenten síntomas psiquiátricos. Así, en los pacientes VIH positivos se encuentra más del doble de incidencia de depresión mayor, y más de diez veces depresión crónica que en la población normal. Estos pacientes también sufren en mayor proporción desórdenes de ansiedad generalizada, pánico y abuso de sustancias.1

Los síntomas psiquiátricos se pueden asociar con resultados negativos en el tratamiento del VIH. Las enfermedades psiquiátricas no tratadas se asocian con falta de adherencia a los medicamentos y mayor uso de los servicios médicos relacionados con los síntomas psiquiátricos. Los comportamientos de alto riesgo también aumentan –en promedio– cuando hay enfermedades psiquiátricas no controladas.2

La depresión en pacientes VIH positivos

La depresión es el desorden de salud mental más común entre los pacientes con VIH. Hay una asociación entre el estatus de VIH, la depresión y el uso de sustancias. En los pacientes deprimidos también es común la pobre adherencia a los medicamentos. Esto puede llevar a muchos problemas médicos como a cepas resistentes del virus de VIH, disminución de CD4 y aumento en la carga viral. Los pacientes con depresión crónica tienen el doble del riesgo de mortalidad por una causa relacionada con el SIDA que los que no tienen síntomas depresivos.3 La calidad de vida también disminuye en los pacientes con VIH deprimidos, que tienen una salud física y mental menor que los no deprimidos.4

En un estudio comparativo descriptivo cruzado de 100 pacientes deprimidos, VIH positivos y negativos, se encontró entre los VIH positivos una mayor severidad de ansiedad, suficiente para que el 90% cumpla con los criterios de desorden de ansiedad generalizada (GAD) según ICD10.5 Un pobre manejo de la condición del VIH se asoció a mayor ansiedad.

Desórdenes de abuso de sustancias

Además de los desórdenes psiquiátricos, en los pacientes con VIH puede haber desórdenes de abuso de sustancias. El uso de alcohol y drogas suelen estar vinculado a la depresión, la ansiedad y la enfermedad mental severa. Estos desórdenes se asocian a mayor riesgo de nuevas infecciones por VIH con una menor utilización de la terapia antirretroviral. El uso de drogas ilícitas se ha asociado a la depresión y la ansiedad, ya sea como parte del retiro de la droga o por el uso repetitivo de la misma. La dependencia a las drogas y al alcohol empeora la salud del paciente VIH positivo.

A nivel mundial, las drogas que más se asocian con VIH son la heroína y la cocaína. La metanfetamina, bastante utilizada en hombres que tienen sexo con hombres, se asocia con un riesgo doble de adquirir VIH, con mayores cargas virales, con alteración en la concentración de medicamentos antirretrovirales y con comportamiento de alto riesgo.

Reconocimiento de las enfermedades de salud mental en los pacientes con VIH

Los pacientes, en la mayoría de los casos, no son proactivos en reportar síntomas asociados al problema de salud mental o de abuso de sustancias debido a negación o sentimientos de molestia, y a veces por no haber percibido los síntomas de problemas de salud mental.

Como médicos debemos monitorear el uso de alcohol y otras sustancias en los pacientes para comenzar las intervenciones de reducción de problemas, cuando sea necesario. Para esto, debemos establecer una buena relación con los pacientes y motivarlos a hablar abiertamente sobre el uso de sustancias controladas. Esto puede constituir la base para reducir problemas de alcoholismo, aumento en la adherencia a los medicamentos y disminución de los compartimientos sexuales de alto riesgo.

Varios profesionales de la salud entienden que –de ser posible– es mejor estabilizar el uso de sustancias y problemas de salud mental antes de comenzar la terapia antirretroviral y, de esta forma, aumentar la posibilidad de éxito en la adherencia al tratamiento.

Los servicios de Prevención de los Estados Unidos (US Preventive Task Force) recomiendan el uso de herramientas sencillas para la detección de estas condiciones.

Ejemplo de estas herramientas –para la depresión– son:

  • Beck Depression Inventory;
  • Hamilton Depression Rating Scale; y
  • Zumg Self-Rated Depression Scale.

Para el área de abuso de sustancias, existen las siguientes herramientas:

  • The Substance Abuse and Mental Illness Symptoms Screener (SAMISS); y
  • The Alcohol, Smoking and Substance Involment Screening Test (ASSIST).

Los tratamientos de problemas de salud mental y adicción pueden ayudar en la adherencia a la terapia antirretroviral. En muchos casos, a pesar de haberse diagnosticado la depresión, esta no es tratada. Así, la mitad de los pacientes con VIH y depresión mayor no reciben tratamiento antidepresivo. En esta población la terapia antidepresiva es esencial ya que no solo mejora la depresión, sino que mejora la adherencia a la terapia antirretroviral.

Consideraciones en el tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH

Existen unas consideraciones especiales cuando se prescribe la terapia antirretroviral en pacientes deprimidos:

  • Se debe de considerar el impacto de la terapia en el funcionamiento neurocognitivo del paciente;
  • Es importante considerar los efectos secundarios que puede tener el antirretroviral que se escoge, y estar conscientes de las posibles interacciones con otros fármacos, porque los medicamentos psicotrópicos, antidepresivos y los antirretrovirales pueden facilitar o inhibir el metabolismo entre ellos; y
  • Se reconoce que la farmacoterapia psiquiátrica es efectiva, pero se debe de combinar con consejería en el comportamiento para lograr máximos resultados.

Conclusión

Los desórdenes neuropsiquiátricos, especialmente la depresión, la ansiedad y el uso de sustancias controladas son comunes en la población VIH positiva y pueden tener consecuencias significativas.

Como parte de la evaluación inicial y de rutina de un paciente, debemos buscar la existencia de alguno de estos desórdenes por medio de preguntas directas o pruebas validadas y descartar otras causas potenciales.

Se debe estabilizar la condición de salud mental antes de iniciar la terapia antirretroviral, por lo que debemos evaluar cada caso en forma individualizada.

Referencias

  1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593-602.
  2. Yun LWN, et al. Jacq Imm. Def Syndr 2005; 38: 432-438.
  3. Cook JA, et al. Am J Public Health 2004; 94:1133-1140.
  4. Trapanier L; J Clin Exp Neuropsych 2005; 27:1-15.
  5. Kur R, et al. Psych J 2012:15 160-164.