Artículos médicos

Juan E. Pérez-Monté, MD

”PET-CT CARDIAC”: una nueva dimensión en la cardiología de imágenes

La enfermedad cardiaca es la causa número uno de muerte tanto en el hombre como en la mujer, y el ataque al corazón es la muestra más visible de enfermedad cardiaca. La nueva y revolucionaria modalidad de imágenes PET-CT permite una verdadera integración de anatomía y función del corazón en una misma máquina dándole una nueva dimensión a la cardiología de imágenes.

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Juan E. Pérez-Monté, MD
Especialista en Medicina Nuclear y Radiología Diagnóstica, Presidente de la Sociedad de Medicina Nuclear de PR, Vicepresidente Capítulo de Medicina Nuclear del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Director del Santurce PET-CT Nuclear Radiology Center.
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HOY SON VARIAS LAS MODALIDADES DE IMÁ GENES que compiten y se complementan para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. En esta revisión presentaremos el aporte de PE T-CT, para lo que haremos primero una introducción al aporte de medicina nuclear en cardiología al emplear la prueba de SPECT MPI.

Imágenes de perfusión del miocardio con radioisótopos

SPECT MPI: Myocardial Perfusion Imaging

Ventajas:

- P reciso para diagnosticar la extensión y severidad de enfermedad coronaria

- Analiza movimiento y engrosamiento de las paredes del corazón y calcula su fuerza muscular.

Desventajas:

- Varias horas para completar.

- Artefactos de atenuación.

- L imitado número de cuentas y enfermedad de múltiples arterias puede dar falsos negativos.

Estudio de perfusión del miocardio con radioisótopos

El estudio de perfusión del miocardio con radioisótopos (Myocardial Perfusion Imaging, MPI ) es una de las pruebas no invasivas más utilizadas en los Estados Unidos y Puerto Rico. Su éxito se basa en la caracterización funcional de las arterias coronarias para detectar enfermedad cardiovascular.

Desde los años 70’s se definió la importancia de la medida de reserva de flujo coronario en la evaluación de enfermedad coronaria. Así se demostró que midiendo diámetros de estenosis coronaria no se predice la severidad funcional de la enfermedad coronaria [1].

El añadir parámetros funcionales como reserva de flujo ayuda a la estratificación de estenosis coronaria en lesiones hemodinámicamente significativas o lesiones no significativas. Con la introducción de imágenes tomográficas como SPECT se logró:

- Cuantificar la magnitud y severidad de las anormalidades de perfusión,

- Medir la fuerza muscular del corazón, y

- Evaluar el movimiento de sus paredes.

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Fig. 1 y 2: MPI normal y con defectos de perfusión del miocardio

PET CARDIACO

Problemas iniciales:

- Pocos equipos, necesidad de ciclotrón, costoso.

Actualmente:

- Equipos PET más accesibles.

- Marcadores de perfusión accesibles, pero aún costosos (Rb-92, entre otros)

- Uniformidad de imagen alta.

- Posibilidad de combinar imagen con angiografía de CT (PET-CT).

Valor predictivo de MPI

El estudio de perfusión de miocardio además de valor diagnóstico tiene valor predictivo de parámetros funcionales. La baja probabilidad de evento cardiovascular en pacientes con un “Gated SPEC T MPI ” normal y con valor aumentado de isquemia inducida (por ejercicio, o farmacológicamente) en estudios de perfusión en comparación con prueba de esfuerzo ayuda a definir si realmente se requiere proseguir con procedimientos invasivos [2] [3] [4]). Pero, no olvidemos que MPI tiene algunas limitaciones:

- Los radiofármacos usados actualmente no son los ideales ya que la fracción de extracción de compuestos con Tc-99m por el miocardio es relativamente baja [5].
- La dificultad de corrección de atenuación en forma precisa, hace más comunes los ‘artefactos’ reduciendo la especificidad de SPECT.

PET cardiaco

PE T (Positron Emission Tomography), ha sido desarrollado en paralelo con SPEC T como una modalidad de imágenes para medir cuantitativamente la perfusión de las arterias coronarias y para la caracterización de viabilidad del músculo cardiaco en pacientes con enfermedad coronaria. Por su alto costo o por no disponer de un ciclotrón (para producir el radiofármaco) o de un generador de Rubidio, en muchos lugares o países, PE T todavía no ha llegado al mismo nivel de aceptación que SPECT.

Debido al rápido desarrollo de PE T sobre todo en oncología, la disponibilidad de equipos de PE T en los departamentos de imágenes ha dado paso a nuevas oportunidades para su aplicación en cardiología.

Posteriormente se desarrollaron nuevas máquinas “híbridas” (PE T-CT) [6] ayudando a disminuir el tiempo de examen al utilizar el CT scanner. Este desarrollo ha ido en paralelo con el dramático impulso de la tomografía computarizada multicorte. El añadir ofusionar un CT multicorte que es ideal para estudios cardiacos a la tecnología de PE T abre una nueva dimensión diagnóstica de imágenes para la cardiología.

Combinar la información de calcificación coronaria, angiografía coronaria no invasiva, definición de estructuras de tejido vascular y cardiaco, con la información fisiológica de perfusión y reserva de flujo de PE T contribuye a un nuevo estudio comprensivo en la cardiología moderna.

PET CARDIACO Ventajas:

- Isótopo de vida corta permite protocolos más rápidos.

- Alta resolución espacial y de contraste permite mejor detección de pequeños defectos de perfusión.

- Disminuye falsos negativos aumentado sensitividad.

- Medida más precisa de volúmenes y función del corazón.

- Mide reserva de flujo coronario

- Puede medir perfusión con Rubidio 82 y metabolismo y con otro marcadores de vida corta, algunos en desarrollo (viabilidad con F18- FDG)

- Tiene claras ventajas en pacientes obesos y con la atenuación con CT se minimizan errores por tejidos blandos

- Aprobado y reembolsado por Medicare

Puede medir Reserva de Flujo Coronario (CFR)

CFR es flujo de sangre a máxima hiperemia comparado a flujo en descanso. A máxima hiperemia el flujo aumenta 3 a 4 veces.

Posibles aplicaciones al conocer el CFR:

- Verificación de vasodilatación farmacológica

- detección de enfermedad coronaria difusa

- evaluación del significado de lesiones individuales

- evaluación de función endotelial

- monitoreo de terapias

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Fig. 3: Imagen digita l de PEC-CT multidetector del corazón, observán dose trayecto de coronarias.

Conclusión

PE T-CT tiene aplicaciones definidas y muy prometedoras en el campo de cardiología, acercándose en forma no invasiva a la imagen de angiografía coronaria. Así se puede caracterizar la severidad de lesiones coronarias con un nivel de precisión diagnóstica similar a la angiografía invasiva.

En un mismo estudio y con una misma máquina se logra definir morfología de placa arterioesclerótica con las medidas funcionales de perfusión del miocardio. Más aun, la detección temprana de enfermedad coronaria es mejorada por el uso combinado de morfología y estructura de las arterias y la información metabólica y de perfusión que pudiera proveer el PET-CT.

Así por ejemplo, la evaluación de calcificación coronaria combinada con técnicas de marcadores específicos para caracterización de proceso inflamatorio podrían ayudar a identificar pacientes que estén con alto riesgo de desarrollar síndromes isquémicos.

Técnicas y marcadores irán siendo desarrollados para facilitar la caracterización de perfusión y viabilidad en pacientes con enfermedad coronaria avanzada y fallo congestivo y así la evaluación de perfusión de PE T podrá ayudar a un diagnóstico más preciso y completo.

Las comunidades de imágenes y cardiología tendrán que unirse para definir nuevas estrategias para integrar la multiplicidad de información que provee PE T-CT.

El costo y el reembolso por las aseguradoras (actualmente Medicare lo brinda en casos de SPEC T dudosos), la disponibilidad, y el definir protocolos efectivos serán importantes factores que irán afianzando el empleo de PET-CT en cardiología.

[1] Gould KL, Schelbert HR, Phelps ME, Hoffmann EJ. Noninvasive assessment of coronary stenoses with myocardial perfusion imaging during pharmacologic coronary vasodilatation. V. Detection of 47 percent diameter coronary stenosis with intravenous nitrogen-13 ammonia and emission-computed tomography in intact dogs. Am. J Cardiol. 1979; 43:200-208.

[2] Ladenheim ML, Pollock BH, Rozanski A, et at. Extent and severity of myocardial hypoperfusion as predictors of prognosis in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1986; 7:464-471

[3] Iskandrian AS, Chae SC, Heo J, Stanberry CD, Wasserleben V. Independent and incremental prognostic value of exercise single-photon emission computed tomographic (SPECT) thallium imaging in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1993; 22:665-670

[4] Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Stress myocardial perfusion single-photon emission computed tomography is clinically effective and cost effective in risk stratification of patients with a high likelihood of coronary artery disease (CAD) but no known CAD. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 200-20

[5] Melon PG, Beanlands RS, DeGrado TR, Nguyen N, Petry NA, Schwaiger M. Comparison of technetium-99m sestamibi and thallium-201 retention characteristics in canine myocardium. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1277-1283.

[6] Townsend DW, Cherry SR. Combining anatomy and function: The path to true image fussion. Eur Radiol 2001; 11: 1968-1974