Suplemento de Ortopedia

Nuevos avances en ortopedia de hombro: Reemplazo inverso del hombro

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Pedro J. Tort Saadé, MD
Especialista en cirugía ortopédica
Fellowship en Medicina del deporte y Cirugía reconstructiva articular
Presidente del Tort Orthopaedic Institute
787-773-0023. 773-0024, 765-7276

Antecedentes

Desde hace muchos años se viene trabajando en el desarrollo de un tipo de reemplazo de hombro que sirva para situaciones donde el reemplazo tradicional no funciona o tiene malos resultados. Ejemplos son las roturas irreparables del manguillo rotador y los casos en que, además de haber una artritis glenohumeral marcada, el manguillo rotador está severamente roto.

Alternativas quirúrgicas

Un reemplazo tradicional de hombro está compuesto por dos componentes principales: el tallo humeral con una parte proximal de forma convexa y el componente del glenoide que posee cierta concavidad. En cambio, el reemplazo inverso tiene un componente cóncavo humeral y uno cóncavo en la cavidad glenoidea.

Por otra parte, en una hemiartroplastia solo se cambia el húmero proximal, mientras que el glenoide se deja intacto.

Evolución de los procedimientos

En la década de 1980, se comenzó a utilizar el reemplazo inverso del hombro para patologías complejas que no tenían alternativa quirúrgica. Pero se dejó de utilizar debido al alto número de complicaciones postquirúrgicas. A través del tiempo, se determinó que la mayoría de los fracasos de esta prótesis se debía a problemas con su diseño biomecánico.

Las patologías del hombro, como las roturas irreparables del manguillo rotador y la artritis severa gleno-humeral junto a roturas masivas del manguillo rotador, han sido tratadas con una hemiartroplastia del hombro para evitar problemas mecánicos con el glenoide. Pero se ha observado que este tipo de reemplazo tiene pobres resultados cuando se utiliza para estas condiciones. Anteriormente, los pacientes con estas patologías del hombro no tenían alternativas quirúrgicas y tenían que permanecer con mucho dolor y limitaciones al movimiento.

El reemplazo inverso - Complicaciones

El reemplazo inverso de hombro viene a ser una cirugía de salvación para problemas complejos del hombro en los que antes no había esperanza.

El reemplazo inverso no necesariamente es lo perfecto para estos problemas complejos del hombro. Las complicaciones postquirúrgicas pueden ser hasta tres veces más frecuentes que las de un reemplazo de hombro tradicional, los resultados pueden mostrar deterioro luego de 5 a 6 años y la selección del paciente tiene que ser mucho más rigurosa. Así, tanto la cautelosa selección del paciente como el cuidado y experiencia en esta técnica quirúrgica pueden disminuir el riesgo de complicaciones.

El éxito de la biomecánica del reemplazo inverso consiste en mover el centro de rotación del hombro en dirección distal y medial, así como utilizar una esfera hemisférica grande con un ángulo paraarticular de 155º del músculo valgus. Esto distaliza el húmero, alarga el hombro y aumenta el brazo de palanca.

La biomecánica de la patología de una rotura masiva del manguillo rotador se crea cuando el deltoides se activa y produce un vector de fuerza que no puede ser tolerado por los 30° del centro del glenoides; esto hace que la cabeza sea desplazada superiormente en vez de en abducción. Este fenómeno crea la pseudoparesis del hombro afectado. Con el reemplazo inverso, se logra que la contracción del deltoides no cause movimiento superior de la cabeza sino que produzca una rotación sobre el centro fijo que ha sido medializado. De esta vierte en elevación en abducción glenohumeral.

Las indicaciones para un reemplazo inverso del hombro son:
  1. Rotura sintomática, masiva e irreparable del manguillo rotador en presencia de un deltoides en buenas condiciones.
  2. Pseudoparesis del hombro en elevación anterior y abducción irreversible.
  3. F racturas complejas del humero proximal.
  4. No-unión de las tuberosidades luego de una hemiartroplastía.

Las contraindicaciones para un reemplazo inverso del hombro son:

  1. Lesión completa del nervio axilar.
  2. Pobre calidad del hueso.
  3. Infección.
  4. Daño neurológico del nervio axilar y/o plexo braquial.

Resultados:

En estudios con seguimiento de 2 a 10 años, el reemplazo inverso del hombro ha probado ser efectivo en tratar la pseudoparálisis de elevación del brazo asociada con rotura masiva del manguillo rotador. Hay evidencia que confirma que los resultados dependen principalmente de las indicaciones por las cuales se utilice este tipo de reemplazo. Las complicaciones más comunes del reemplazo inverso del hombro son la inestabilidad del hombro con posible dislocación (3.4% de los casos), infección profunda (5.1%), notching de la prótesis con la parte inferior y posterior del cuello escapular (50% a 96% de los casos) y fallo del componente glenoidal al soltarse (4.1%). El problema más común que requiere revisión es la infección de la prótesis.

Conclusión

Se debe informar a los pacientes que el reemplazo inverso del hombro puede tener hasta tres veces más riesgo de complicaciones que un reemplazo tradicional y que puede observarse deterioro radiográficamente luego de 6 años y clínicamente luego de 6 a 8 años de la cirugía. Por otro lado, este tipo de reemplazo brinda una esperanza y oportunidad de tratamiento a muchos pacientes que antes vivían con dolor y/o con pérdida total de movimiento del hombro. Esto permite la recuperación funcional en pacientes que antes no tenían ninguna opción. Los resultados de un reemplazo inverso del hombro pueden ser excelentes, dependiendo de rigurosas indicaciones quirúrgicas y de una selección apropiada del paciente.

El reemplazo inverso del hombro debe estar reservado para pacientes mayores de 70 años que cumplan los requisitos quirúrgicos, realizándose con el mayor cuidado y conocimiento técnico para minimizar cualquier posible complicación. El éxito futuro de esta intervención será su uso juicioso.

Referencias:

  1. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P: Arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:516-520.
  2. Cazeneuve JF, Cristofari DJ: Grammont P Prosthesis for acute complex fracture of the proximal humerus in an elderly population with 5 to 12 years follow-up [French]. Rev Chir Orthop
  3. Edwards TB, Boulahia A, Kempf JF, Boileau P, Nemoz C, Walch G:The influence of rotator cuff disease on results of arthroplasty for primary osteoarthritis:JBJS Am 2002; 84:2240-2248.
  4. Gerber et al. 17 (5): 284. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons J Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 5, May 2009, 284-295.
  5. Grammont P, Trouilloud P, Laffay JP, Deries X: Concept and realization of a new prosthesis Rheumatologie 1987;39:407-418.
  6. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Molé D: Grammont inverted arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2004; 86:388-395.
  7. Sirveaux F, Navez G, Favard L, Boileau P, Walch G, Mole D:Prosthesis for acute proximalhumerus fracture. Clinical Results, Complications, Sauramps Médical, 2006, 73-80.
  8. Wall B, Nové-Josserand L, O’Connor DP, Edwards TB, Walch G: arthroplasty: A review of results according to etiology. J Bone Joint Surg Am 2007; 89:1476-1485.
  9. Werner CM, Steinmann PA, Gilbart M, Gerber C: Treatment of painful pseudoparesis due to irreparable rotator cuff dysfunction. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1476-1486.