Suplemento Cardiología

Nuevos anticoagulantes orales en trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

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Melissa Ruiz, MD
Medicina Interna, Programa de Especialización Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

Embolia pulmonar y trombosis

La embolia pulmonar es una obstrucción de las arterias pulmonares causada por un coágulo, tumor, grasa o aire que se origina en algún otro lugar del cuerpo y viaja a través del torrente sanguíneo hasta alojarse allí. Los pacientes se presentan típicamente con falta de aire, dolor pleurítico y tos, pudiendo también presentar hipotensión e incluso la muerte.

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Juan C. Sotomonte, MD, FACC, FHRS
Profesor Asistente de Medicina Departamento de Medicina, Sección de Cardiología, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico Gobernador electo, ACC PR Chapter

Usualmente el trombo se origina en las venas proximales inferiores tales como la femoral, iliaca y poplítea, lo cual se conoce como trombosis venosa profunda (DVT). La embolia pulmonar se asocia a DVT en el 50% de los casos. En los Estados Unidos cerca de 100 000 muertes anuales son causadas por embolia pulmonar.

Tratamiento: anticoagulantes

La piedra angular para el tratamiento de ambas condiciones (embolias pulmonares y DVT) es el uso de la anticoagulación. El anticoagulante de elección para el tratamiento a largo plazo ha sido el antagonista de la vitamina K, la warfarina. Sin embargo, el índice terapéutico corto, las múltiples interacciones con otros medicamentos, la dieta y la necesidad de monitorear los niveles terapéuticos ha abierto un nicho para nuevos anticoagulantes en esta condición.

Nuevos anticoagulanes orales

Los cuatro anticoagulantes orales no dependientes de vitamina K (NOAC) son dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán.

La hemostasia es un proceso complejo que incluye varios pasos como la activación de plaquetas, la formación de fi brina por medio de factores coagulantes, la inhibición de factores procoagulantes y la disolución de la fi brina cuando el endotelio ya ha sido reparado. Los anticoagulantes están diseñados para irrumpir en la formación de fi brina a través de diferentes modalidades de acción. La warfarina inhibe la actividad de vitamina K y, por consiguiente, no se pueden activar varios factores de coagulación (II, VII, IX, X). Los anticoagulantes nuevos favorecen la inhibición de factores específi cos que se encuentran más abajo en la cascada de coagulación, como los inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán y edoxabán) y los inhibidores de trombina (dabigatrán).

Al momento de seleccionar anticoagulantes, debemos individualizar la decisión. Esta debe tomarse de acuerdo a cada caso. Así, la decisión de seguir con warfarina es razonable en pacientes que estén bien controlados con una dosis y un seguimiento periódico, en pacientes con disfunción renal severa (GFR menor de 30 mL/min) así como en pacientes en los que el cambio de anticoagulantes resultaría en un costo no manejable.

Estudios clínicos comparativos

Se han llevado a cabo varios estudios con los NOACs como terapia para embolia pulmonar y DVT. Se realizaron dos estudios utilizando rivaroxabán para comprobar si este medicamento era o no inferior a heparina de bajo peso molecular como terapia de puente a antagonista de vitamina K. Uno de estos estudios fue el Einstein DVT que se llevó a cabo con pacientes que solo tuvieron trombosis venosa profunda y demostró que la efi cacia del tratamiento y el perfi l de seguridad (riesgos de sangrado) de rivaroxabán eran similares a los de warfarina. El otro estudio fue el Einstein PE, en el cual solo se estudiaron pacientes con embolia pulmonar y se demostró que la efi cacia del tratamiento era similar a la de warfarina, pero con menos riesgo de sangrado. Una de las ventajas en el uso de rivaroxabán para embolias pulmonares y DVT es que no se necesita terapia de puente con heparina ya que llega a su pico de inicio entre las 2 y las 4 horas.

En el estudio Amplify se evaluó apixabán en pacientes con embolia pulmonar y DVT. Se determinó que el tratamiento de estas condiciones con apixabán no es inferior al tratamiento de heparina de bajo peso molecular como terapia de puente a warfarina. Apixabán tiene menos riesgos de sangrado en comparación con warfarina y se puede comenzar sin terapia de puente con heparina ya que su pico de inicio es de 3 a 4 horas.

En los estudios Recover y Recover II se mostró que dabigatrán no es inferior a la terapia convencional. Cabe destacar que, en este estudio, a diferencia de los estudios de apixabán y rivaroxabán, se utilizó heparina como terapia de puente 9 días antes de empezar con dabigatrán. El estudio Recover señaló que los pacientes que usaron dabigatrán tuvieron más eventos de sangrados gastrointestinales que cuando utilizaban warfarina. También hubo más pacientes con eventos coronarios agudos que en aquellos usando warfarina, pero estos no resultaron ser estadísticamente significativos.

Por último, el estudio Hokusai-VTE comparó edoxabán con warfarina y este reveló ser un tratamiento no inferior a warfarina para embolias pulmonares y DVT con menos eventos de sangrado que los otros inhibidores directos de Xa. Este estudio, al igual que el RECOVER, se hizo utilizando heparina de bajo peso molecular 7 días antes de la administración de edoxabán.

Sin embargo, algunas limitaciones del uso de los NOACs son la inhabilidad de evaluar la efectividad de la anticoagulación mediante alguna prueba de laboratorio y su alto costo. Recientemente se han aprobado antídotos para dabigatrán y rivaroxabán, lo cual mejora su perfil de uso.

¿Cuál anticoagulante nuevo usar?

La decisión de cuál NOAC recetar al paciente es individualizada, pero hay ciertos aspectos de cada medicamento que podrían ser factores importantes a la hora de tomar esa decisión:
- En pacientes que tengan problemas con el cumplimiento de la terapia y puedan olvidar una dosis, se recomienda el uso de rivaroxabán o edoxabán que se administran una vez al día;
- Se aconseja evitar el uso de inhibidores de factor Xa en pacientes con historial de enfermedad gastrointestinal, tales como sangrados intestinales, ya que no existen antídotos para estos; y
- En pacientes con disfunción renal severa con cifras de GFR < 30mL/min no se recomienda usar los anticoagulantes orales nuevos y se prefi ere el uso de warfarina, aunque existen ajustes a dosis renales en dabigatrán, apixabán y rivaroxabán.

Comentario

En resumen, el tratamiento para embolias pulmonares y DVT se basa mayormente en la anticoagulación. Los nuevos anticoagulantes orales son herramientas accesorias para el clínico y complementan el arsenal ya existente de warfarina y heparina. Además, puede ser recomendable utilizar una o dos de las nuevas opciones para así poder familiarizarse con estos nuevos medicamentos y brindar el tratamiento óptimo al paciente.