Suplemento Endocrinología y Diabetología

Nuevos agentes farmacológicos para diabetes mellitus tipo 2:

Evidencia sobre eventos microvasculares

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Jorge De Jesús, MD, FACE
Endocrinólogo Ex Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

La diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad crónica de mayor crecimiento en el mundo. Además, y a pesar de todos los tratamientos existentes, es aún poco lo que se ha podido lograr en torno al progreso de las complicaciones crónicas de esta enfermedad.

Efecto en la enfermedad macrovascular

En estudios recientes utilizando los nuevos agentes farmacológicos se ha podido establecer el beneficio en eventos cardiovasculares (enfermedad macrovascular) al utilizar inhibidores de transporte de sodio glucosa a nivel tubular (SGLT2 inhibitors) y de algunos agonistas de GLP-1 (glucagon like peptides receptor agonists).

Efecto en la enfermedad microvascular

Para evaluar el efecto de los nuevos fármacos para diabetes tipo 2 en enfermedad microvascular, se consideran los siguientes estudios:

  • Estudio Leader, utilizando liraglutide (Victoza®): Se estudiaron más de 9000 pacientes y se compararon con placebo, como parte de las opciones de tratamiento. Los casos se evaluaron por un periodo de 3,8 años en promedio. Se logró observar una reducción significativa en eventos vasculares, como apoplejía, infartos al miocardio y muerte cardiovascular. Sin embargo, es importante mencionar que no se ha puesto el énfasis necesario en que con este fármaco también se logró reducir el número de eventos de nefropatía (definidos como nuevos eventos de macroalbuminuria persistente o deterioro en la depuración de creatinina). Estos eventos ocurrieron en 1,5 por 100 pacientes/año en el grupo de liraglutide comparado con 1,9 por 100 pacientes/año en el grupo placebo (disminución estadística con un valor de p=.003). En cuanto a la retinopatía, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos;
  • Estudio SUSTAIN 6, utilizando semaglutide (Ozempic®; otro agonista de GLP-1): se observó una reducción significativa en los casos de nefropatía en comparación con placebo, pero se observaron más casos de retinopatía proliferativa que en el grupo control; y
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Niveles de insulina, glucagón y GLP-1 luego de una comida en personas metabólicamente sanas. Nivel de glucosa se parece a curva de GLP-1 (de cc.v.04).
  • Estudio Elixa (con lixisenatide): en este estudio no se observó la tendencia vista con liraglutide o semaglutide y en el estudio EXCEL (con exenatide de larga duración); no se presentaron datos sobre eventos microvasculares.

Para evaluar los inhibidores de transporte de sodio/glucosa a nivel tubular (SGLT2 inhibitors), se contó con los siguientes estudios:

  • Estudio EMPA-REG: en este estudio utilizando empaglifozín (Jardiance®) se pudo evidenciar un beneficio cardiovascular; además, el progreso a enfermedad renal fue menor con empaglifozín que con placebo (5,2% vs 6,6%). Este estudio, hasta la fecha, no ha publicado datos sobre neuropatía o sobre retinopatía; y
  • Estudio CANVAS: en el estudio CANVAS se evaluaron cerca de 10 000 pacientes utilizando canaglifozín (Invokana®) vs. placebo. Al cabo de unos 3 años, la progresión a deterioro renal fue menor en el grupo utilizando canaglifozín en comparación con el grupo placebo. Cabe señalar que en el grupo que utilizó canaglifozín hubo más amputaciones de los dedos del pie y de los metatarsos que en el grupo placebo (6,3 en 1000 pacientes año vs. 3,4 en el grupo placebo).

Para evaluar los inhibidores de DPP4, se realizaron los siguientes estudios:

  • Estudio EXAMINE, con alogliptina (Nesina®): en este estudio no se observaron diferencias significativas entre el agente y el placebo con respecto a progreso de enfermedad renal; además, no se publicaron datos sobre neuropatía o retinopatía;
  • Estudio SAVOR-TIMI-53: en este estudio se evaluó saxagliptin (Onglyza®) vs. placebo. No se determinó diferencia significativa en el desarrollo de enfermedad renal. No se publicaron datos relacionados a retinopatía o neuropatía; y
  • Estudio TECOS: este estudio utilizó sitagliptina (Januvia®) vs. placebo. Los resultados no mostraron diferencia significativa en el número de eventos microvasculares reportados al compararlos con el grupo placebo.

Comentario

La evidencia es más robusta en torno al beneficio en nefropatía con el uso de los inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1, pero los datos de que disponemos en la actualidad sobre los nuevos fármacos para diabetes tipo 2 confirman que aún se necesitan más estudios como para tomar decisiones clínicas. *

No hay duda de que esto será un importante aspecto de las investigaciones, de las cuales se espera más información importante, que nos permitirá ofrecer a nuestros pacientes mejores alternativas terapéuticas.

Referencias

  • ­Andrew Smith. AJMC Evidence Based Diabetes Management.
  • ­­*John B. Buse, MD, PhD. University North Carolina School of Medicine.
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Mecanismo de acción de inhibidor de SGLT2 (esquema simplificado)