Suplemento Neumología

Notas sobre el cáncer pulmonar

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William Villanueva Bosque, MD
Neumólogo Secretario-Tesorero, Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Cáncer pulmonar y su repercusión A nivel internacional el cáncer de pulmón representó un 19% de los 8,2 millones de muertes vinculadas al cáncer en 2012 en todo el mundo.¹ En los Estados Unidos, es la causa predominante de mortalidad relacionada con cáncer en hombres y en mujeres. Según el National Cancer Institute, se estima que en 2015 se diagnosticaron cerca de 221,200 nuevos casos de cáncer pulmonar y bronquial (13,3% de todos los nuevos casos de cáncer) y que ocurrieron cerca de 158,040 muertes debido a esta enfermedad.

No obstante, la frecuencia de cáncer de pulmón en los Estados Unidos viene disminuyendo y las tasas de nuevos casos de cáncer de pulmón y de bronquios descendieron en un promedio de 1,7% por año, en tanto que las tasas de mortalidad entre 2003 y 2012 han experimentado un descenso promedio del 2% por año.² Los síntomas más frecuentes de cáncer pulmonar son tos (que puede comprender hemóptisis), baja de peso, disnea y dolores torácicos. El 90% de los casos se relaciona con el uso de cigarrillos. Los 3 tipos más comunes son adenocarcinoma, cáncer de célula escamosa (NSCLC) y carcinoma de célula pequeña (SCLC).

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Figura: CT de tumor pulmonar izquierdo (CC 0.2. Yale Rosen).

Diagnóstico y estadificación

En la actualidad contamos con diferentes pruebas de diagnóstico por imágenes para el diagnóstico y la estadificación (staging) del cáncer, las que a menudo se utilizan en combinación para lograr una evaluación más exacta. La radiografía torácica es la prueba por la cual se suele descubrir, a veces, de manera incidental el cáncer de pulmón. También disponemos de la tomografía computarizada y de la tomografía por emisión de positrones (PET-CT scan). Las imágenes de resonancia magnética (MRI) del tórax pueden ser necesarias en pacientes con alergias al medio de contraste yodado o cuando hay un potencial compromiso de las estructuras mediastínicas para determinar la planificación del tratamiento. La resolución espacial de la resonancia magnética de tórax no tiene, lamentablemente, la misma precisión que la tomografía computarizada y está limitada por los artefactos del movimiento respiratorio y del corazón debido a que el tiempo de adquisición de las imágenes es más prolongado.

Para un diagnóstico específico, contamos con la broncoscopía con biopsia endo o transbronquial, guiada o no guiada por ultrasonido (EBUS), lavados bronquioalveolares, biopsias percutáneas o por toracoscopía, toracentesis, mediastinoscopía y/o toracotomía.³

El primer paso en la investigación de cualquier tumor maligno de pulmón recién diagnosticado es definir el estadio (staging) o la extensión del tumor, una herramienta diagnóstica validada que implica la identificación cuidadosa del tumor, definir si hay compromiso de ganglios linfáticos y si hay diseminación metastásica. Para esto se emplea el sistema TNM (tumor-gangliosmetástasis) según el American Joint Committee on Cancer (AJCC). El sistema está basado en el tamaño y extensión del tumor primario (T), el compromiso de los ganglios linfáticos (N) y la presentación o no presentación de metástasis (M). La combinación T, N y M determina la etapa propia del cáncer y cada etapa conlleva especificaciones sobre el tratamiento y su pronóstico. Las zonas más comunes de metástasis extratorácicas de cáncer de pulmón son el cerebro, los huesos, el hígado y las glándulas suprarrenales (“Lung Cancer Staging - American Joint Committee on Cancer”).4

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Figura: Cáncer pulmonar combinado de células pequeñas y escomosas (CC 0.2. Yale Rosen).

Tratamiento y sobrevida

En el caso del SCLC, el tratamiento estándar en pacientes con enfermedad en etapa limitada comprende quimio y radioterapia, quimioterapia combinada o resección quirúrgica. La enfermedad en etapa extendida se trata con una combinación de quimioterapia y radioterapia. En el caso del NSCLC (invasivo) los pacientes diagnosticados mientras la enfermedad todavía está circunscrita tienen una tasa de sobrevida relativa a 5 años del 58,7% con cirugía o combinación de terapias. Sin embargo, solo en un 15% de los casos de cáncer de pulmón se establece el diagnóstico en una etapa temprana. En casos de metástasis a distancia, la tasa de sobrevida relativa a 5 años es de solo 4,7%. En el caso del SCLC (invasivo) la tasa de sobrevida relativa a cinco años para los pacientes con enfermedad circunscrita es del 27,3%, en tanto que en los pacientes con metástasis a distancia la tasa es de 2,8%.5 Por otro lado, los nuevos avances y descubrimientos para el tratamiento son muy prometedores.

Inmunoterapia

El concepto inicial más importante es tener presente que la inmunoterapia es completamente distinta a la quimioterapia. Es diferente en su mecanismo de acción y en los efectos secundarios. A diferencia de la quimioterapia, que disminuye el número de células sanguíneas y produce alopecia, náuseas y vómitos, los efectos secundarios de la inmunoterapia son consecuencia de la activación inmunitaria en el organismo. Los pacientes pueden presentar un exantema pruriginoso, tener diarrea y también presentar inflamación hepática.

Es importante considerar la inmunoterapia como una clase farmacológica completamente distinta. Muchos pacientes pueden ser candidatos a recibir inmunoterapia y es importante que la tomemos en cuenta para las indicaciones aprobadas por la FDA, que en la actualidad comprenden numerosos tipos diferentes de cáncer, incluyendo el de pulmón. Ejemplo de esta terapia es el anticuerpo inhibidor de punto de cotejo IgG4 PD1 estudiado en NSCLC avanzado.6 Otro anticuerpo estudiado, entre otros, es el anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular.7

Terapia genéticamente dirigida

Cuando hablamos de terapia genéticamente dirigida nos referimos a tratamientos que toman en consideración mutaciones celulares específicas, ya sean rearreglos, pérdida, amplificación y alteración del ciclo celular, entre otros.8 En la actualidad ya hay medicamentos que son dirigidos genéticamente y este es un campo en el cual se vienen haciendo investigaciones bastante prometedoras.

Comentario

Todos estos avances imponen un reto a los clínicos para lograr el diagnóstico más preciso posible, y en este sentido es también importante generar un manejo apropiado de las biopsias y la obtención de la mayor información tisular para el beneficio de los pacientes. De esa manera se podrá tomar la mejor decisión terapéutica.

Referencias

  1. American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016; Jeffrey S. Webber; Michael A. Postow, langone Medical Center, NYU.
  2. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Lung and Bronchus Cancer. National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/statfacts/ht....
  3. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143 (5 Suppl): e142S-65S.
  4. Lung Cancer Staging - American Joint Committee on Cancer. cancerstaging.org/referencestools/quickreferences/documents/ lungmedium.pdf.
  5. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012. National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/csr/1975_201....
  6. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non– Small-Cell Lung Cancer N Engl J Med 2015; 373:123-135.
  7. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non– Small-Cell Lung Cancer N Engl J Med 2006; 355:2542-2550.
  8. Clinical Implications of Genomic Discoveries in Lung Cancer, Charles Swanton, Ramaswamy Govindan, N Engl J Med 2016; 374:1864-1873.