Suplemento Medicina Física y Rehabilitación

Neuropatía periférica:

Evaluación y manejo

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Itza M. Rivera Velázquez, MD
Especialista en Fisiatría Subespecialista en Medicina Neuromuscular Hospital del Maestro - 787.758.8383 x8436

El término neuropatía periférica o polineuropatía se refiere a la disfunción o enfermedad de múltiples nervios periféricos. Los desórdenes de nervios periféricos pueden presentar síntomas similares aun cuando tengan diferente etiología.

Etiologías y tipos

Las neuropatías periféricas pueden ser:

  • Hereditarias: La más común es la enfermedad de Charcot-Marie- Tooth y el historial familar es esencial.
  • Adquiridas:
    - Mediadas por procesos inmunes: síndrome Guillain-Barré y polineuropatía demielinizante crónica inflamatoria;
    - Asociadas a enfermedad sistémica: enfermedades de tejido conectivo, sarcoidosis, uremia, del hígado, amiloidosis, vasculitis, infecciones virales, cáncer por invasión directa, manifestaciones paraneoplásicas o medicamentos de quimioterapia, entre otras;
    - Asociadas a deficiencias nutricionales: vit.B12 y folato;
    - Por toxicidad de medicamentos o metales pesados; y
    - Asociadas a enfermedades metabólicas y endocrinas, como la neuropatía diabética, cuya presentación más común es simétrica sensorial, dependiente de la longitud del nervio que puede o no presentar manifestaciones motoras. Una neuropatía de este tipo puede ser la primera manifestación en personas que aún no han sido diagnosticadas con diabetes mellitus.
  • Idiopáticas: Según reportes de expertos, no se puede determinar la causa de polineuropatías en más del 33% de los casos.

Evaluación clínica

La presentación clínica en la mayoría de los pacientes con polineuropatía incluye síntomas motores y/o sensoriales. El patrón de signos y síntomas más común es un gradiente distal a proximal, donde los pacientes desarrollan adormecimiento o debilidad en los pies, que progresa lentamente hacia las piernas y a veces hacia las manos. Los síntomas sensoriales dependen del tipo de fibra afectada y puede incluir adormecimiento, hormigueo, parestesia, dolor, ardor o quemazón, además de problemas de balance y propiocepción. Los síntomas motores son de debilidad muscular.

Un historial y examen físico detallado es clave para definir el diagnóstico y el tipo de neuropatía que afecta al paciente y sus posibles causas.

En el historial clínico es importante determinar el curso de los síntomas. La mayoría de las neuropatías periféricas son lentamente progresivas. La más distintiva de las polineuropatías agudas es el síndrome Guillain-Barré, que requiere evaluación médica y manejo inmediato.

Los hallazgos del examen físico varían de acuerdo al tipo de neuropatía que afecta al paciente. La inspección visual ayuda a detectar atrofia muscular, especialmente en manos y los pies, y presencia de úlceras en los pies. Se debe evaluar la fuerza muscular de las extremidades superiores e inferiores, a nivel distal y proximal. La debilidad más común que se puede detectar incluye los músculos intrínsecos de los pies y dorsiflexores de tobillo. Los pacientes con compromiso de fibras grandes sensoriales muestran disminución o ausencia de reflejos tendinosos, particularmente en los tobillos. En las neuropatías dependientes de la longitud de fibra, la evaluación sensorial presenta el mismo patrón de los síntomas, de distal a proximal. Se debe evaluar la sensación en todas sus modalidades: vibración, propiocepción, tacto suave y pinprick (pinchazo).

Pruebas diagnósticas

Estudios de conducción nerviosa y electromiografía: Para determinar la distribución de los nervios afectados, la severidad y si es un proceso axonal o demielinizante. Estas pruebas evalúan solo las fibras nerviosas grandes, por lo que los pacientes con neuropatía de fibra pequeña pueden presentar estudios normales.

Pruebas de laboratorio:

  • Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas;
  • Velocidad de sedimentación;
  • Anticuerpos antinucleares (ANA);
  • Función tiroidea;
  • Vitamina B12, folato;
  • Panel metabólico incl. función renal y hepática;
  • Immunoelectroforésis / immunofijación en suero y orina;
  • Pruebas de toxicidad, si se sospecha.

Tratamiento

El manejo incluye el uso de medicamentos para los síntomas de dolor neuropático. Entre estos, suelen utilizarse los anticonvulsivos como gabapentin y pregabalin, antidepresivos tricíclicos y otros agentes, incluso los análogos de opiáceos como el tramadol. Un estilo de vida saludable, con alimentación sana y ejercicio regular puede ayudar a prevenir y reducir los síntomas, en especial en la neuropatía diabética o asociada a la intolerancia a la glucosa. Un programa de terapia física dirigido a trabajar problemas de balance y propiocepción puede ayudar a algunos pacientes, además de servir al acondicionamiento físico general y el control de peso.

Un control adecuado del factor etiológico es esencial en aquellas neuropatías donde se identifica la causa, como puede ser en las deficiencias de vitaminas B12, cuando hay problemas de control de glucosa o si se determina una fuente tóxica, entre otras.

Conclusión

La evaluación del paciente con neuropatía periférica requiere de un historial y examen físico detallado que permita caracterizar el tipo de neuropatía y sus posibles factores etiológicos para así guiar mejor las pruebas diagnósticas y ofrecer el mejor tratamiento posible.