Suplemento Medicina Nuclear y Molecular

Neuroimágenes en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson

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Carlos D. García Rodríguez, MD, DABNM
Especialista en Medicina Nuclear Advanced TechnoNuclear Imaging Center La Torre de Plaza Las Américas, Ste 401 787.237.0554

Introducción - Impacto social

La enfermedad de Parkinson resulta de la degeneración progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Esto crea una escasez de dopamina que provoca la dificultad de movimiento característica de esta enfermedad. Un diagnóstico temprano y acertado es importante en el pronóstico y manejo del paciente y, en esto, el aporte de la medicina nuclear puede tener un gran significado.

La enfermedad de Parkinson es el segundo desorden neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. Se reportan unos 50 mil casos anuales y son cerca de 1 millón las personas en los Estados Unidos que sufren de esta enfermedad. La edad promedio de aparición es los 60 años.

Aspectos clínicos y de diagnóstico

Se caracteriza por temblores al descanso, rigidez, movimientos lentos e inestabilidad postural. También pueden presentarse: reducción de la agudeza olfativa, cambios cognitivos, depresión, trastornos del sueño, micrografía, disminución de la expresión facial, bajo volumen de voz o dificultad al hablar. Pertenece a los síndromes parkinsonianos un grupo de enfermedades (enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva) que comparten signos similares como bradiquinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural. Además, hay otras etiologías que pueden tener los mismos síntomas, incluidos el temblor esencial, parkinsonismo inducido por fármacos, parkinsonismo vascular y parkinsonismo psicogénico. El temblor esencial suele ocurrir durante el movimiento. Sin embargo, algunos pacientes pueden demostrar temblor en reposo, rigidez u otras características parkinsonianas.

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson en pacientes con una presentación clásica puede ser simple para el especialista. Sin embargo, en pacientes con cuadros incompletos o en etapas iniciales puede ser un reto. Los estudios de medicina nuclear tienen un papel muy importante para diagnosticar y diferenciar estas enfermedades neurodegenerativas.

Aspectos fisiopatológicos

La dopamina es un neurotransmisor que tiene un rol primordial en la regulación y control del movimiento. A nivel estriado los terminales presinápticos de las neuronas dopaminérgicas liberan dopamina, la que interacciona con los receptores en la neurona postsináptica. La dopamina producida en la neurona presináptica es transportada por la proteína VMAT-2 a unas vesículas donde se almacena hasta su liberación al espacio sináptico. La dopamina libre en el espacio sináptico es capturada por los DaT (transportadores de dopamina) que están localizados en la membrana presináptica y es devuelta a la neurona presináptica para almacenarse o degradarse (Imagen 1). Los síndromes parkinsonianos se caracterizan por la degeneración de estas neuronas. El mecanismo de autorregulación reduce la densidad de los transportadores DaT para aumentar la dopamina disponible en el espacio sináptico.

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Imagen 1: Diagrama de una sinapsis dopaminérgica.

SPECT cerebral con 123I-Ioflupane (DaTscan®)

Si bien la sinapsis dopaminérgica provee múltiples marcadores de imágenes moleculares, al día de hoy el 123I-ioflupane (DaTscan®) es el único comercialmente disponible en los Estados Unidos para marcar la proteína del transportador de dopamina DaT. Es un análogo de la cocaína que se pega selectivamente a la proteína del DaT a nivel estriado. Las imágenes de SPECT con 123I-ioflupane permiten visualizar la concentración de los trasportadores de dopamina DaT en la sinapsis, la cual se encuentra disminuida en síndromes parkinsonianos y en demencia con cuerpos de Lewy. Esto permite diagnosticar, aun en etapas tempranas, síndromes parkinsonianos con una alta especificidad y sensibilidad. Cuando los síntomas motores se hacen evidentes en los pacientes con la enfermedad de Parkinson ya se han perdido hasta el 60% de los marcadores neuronales dopaminérgicos.

La concentración de DaT es normal en parkinsonismo sin pérdida de neuronas dopaminérgicas presinápticas (temblores esenciales, parkinsonismo psicogénico y parkinsonismo inducido por drogas). La captación de 123I-ioflupane suele ser normal o estar levemente disminuida en parkinsonimsmo vascular, está reducida en la demencia con cuerpos de Lewy y es normal en la demencia de tipo Alzheimer. Por otro lado, los estudios de imágenes anatómicas (CT y MRI) son de poca ayuda para determinar la integridad del sistema dopaminérgico.

Indicaciones clínicas

Este estudio está indicado en pacientes adultos con sospecha de síndromes parkinsonianos para diferenciarlos de otras condiciones donde no hay pérdida de células dopaminérgicas presinápticas como en temblores esenciales. Se debe aclarar que 123I-ioflupane no diferencia entre los síndromes parkinsonianos, pues todos tienen degeneración de las neuronas presinápticas. Sirve para diferenciar entre síndromes parkinsonianos de parkinsonismo farmacológico y psicogénico, y entre demencia tipo Alzheimer y demencia de cuerpos de Lewy. Además, hay fármacos que interfieren con el estudio al alterar el enlace entre DaT y el 123I-ioflupane, como la cocaína, las anfetaminas, los antidepresivos, estimulantes del sistema nervioso central y algunos antipsicóticos, entre otros. En lo posible, se debe suspenderlos por lo menos por 5 vidas medias del ingrediente activo. Medicamentos para tratar Parkinson, como agonistas de dopamina, carbidopa/levodopa y los inhibidores de MAO no interfieren significativamente.

Conclusión

La evaluación de un paciente con síntomas de parkinsonismo puede ser un reto para el especialista. Un diagnóstico temprano y acertado es importante en el pronóstico y manejo, evitando pruebas y tratamientos innecesarios, disminuyendo los costos y la posibilidad de efectos secundarios no deseados a los medicamentos.

El SPECT de cerebro con 123I-ioflupane detecta el grado de pérdida de los trasportadores de dopamina DaT en el estriado, permite diagnosticar síndromes parkinsonianos con alta especificidad y sensibilidad aun en etapas bien tempranas, y permite diferenciarlos de otras condiciones como temblores esenciales, parkinsonismo inducido por medicamentos y parkinsonismo psicogénico. Este examen no puede diferenciar la enfermedad de Parkinson de los otros síndro mes parkinsonianos como la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva. También puede ayudar en la evaluación de pacientes con demencia para diferenciar la demencia de tipo Alzheimer de la demencia con cuerpos de Lewy.

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Imagen 2: Estudio normal.
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Imagen 3: Estudio anormal.