Suplemento de Nefrología

Nefropatía diabética

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Leon F. Ferder, MD, PhD, FAHA, FASN, FASH
Profesor, Departamento de Fisiología y Farmacia Profesor de Medicina Interna Ponce School of Medicine & Health Sciences Presidente, PR Chapter American Physiological Society

La diabetes es la causa más común de enfermedad renal terminal en los Estados Unidos y en Puerto Rico. El término nefropatía diabética se refiere al efecto perjudicial al riñón, tanto funcional como estructural, provocado por la diabetes mellitus.

Etapas del daño renal

La primera etapa de la nefropatía diabética suele caracterizarse por microalbuminuria, que puede progresar a macroalbuminuria. En las etapas tempranas, hay un aumento en la presión intraglomerular y también en la cantidad del filtrado glomerular. A medida que la enfermedad avanza, se convierte en un síndrome que se caracteriza por albuminuria persistente, disminución progresiva en el filtrado glomerular y un aumento en la presión arterial.

Uno de los primeros indicadores de macroalbuminuria es el desarrollo de edema en el paciente, debido a la disminución en la presión oncótica en los vasos sanguíneos.

Luego, la enfermedad sigue avanzando hasta que va disminuyendo la función renal, caracterizada por una disminución progresiva en el filtrado glomerular hasta 49 GALENUS / Suplemento DE NEFROLOGÍA que llega a la insuficiencia renal y, luego, la enfermedad renal terminal. Este proceso puede tomar de 10 a 20 años  [1].

Incidencia y estilos de vida

Los estilos de vida sedentarios, los malos hábitos de alimentación y la tasa cada vez mayor de obesidad, sumados al desarrollo del síndrome metabólico, hacen que la incidencia de diabetes tipo II sea cada vez mayor. Como consecuencia, la nefropatía diabética se ha vuelto un tema de salud pública [2], ya que cerca de un 40% de pacientes con diabetes I y entre el 5 y el 15% de los pacientes con diabetes II la desarrollan.

Se trata de una enfermedad con relativo buen pronóstico cuando se detecta a tiempo y se toman medidas de prevención. Pero, el hecho de que los pacientes que la desarrollan por lo general estan asintomáticos los primeros 5 a 10 años de la enfermedad, hace que no se detecte en etapas tempranas si es que no se hacen las pruebas a tiempo. Hay suficiente evidencia que indica que el tratamiento temprano en pacientes diabéticos atrasa o previene el desarrollo de la nefropatía diabética [3].

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más influyentes en el desarrollo de la nefropatía diabética son: hiperglicemia, hipertensión, historial familiar de nefropatía y fumar.

Los pacientes diabéticos con padres diabéticos con enfermedad renal tienen un riesgo cinco veces mayor de desarrollar nefropatía diabética cuando se comparan con pacientes hijos de diabéticos sin nefropatía.

Además, se ha identificado la hipertensión como el factor de riesgo más importante. Es decir, pacientes diabéticos con historial familiar de hipertensión y pacientes diabéticos con hipertensión tanto antes como después de la presencia de microalbuminuria tienen el mayor riesgo de desarrollar nefropatía diabética [4].

Diagnóstico temprano

Es muy importante mantener bajo control los niveles de glucosa en sangre, la presión arterial y monitorear al menos una vez al año a los pacientes diabéticos para detectar microalbuminuria. La proteinuria es el mejor predictor de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

El paciente diabético que mantiene una microalbuminuria tiene un aumento en la morbilidad cardiovascular, y el que mantiene macroalbuminuria tiene un aumento en mortalidad de cualquier tipo relacionada con la diabetes mellitus.

Tratamiento y prevención

Hoy en día, el tratamiento preventivo por excelencia para evitar el desarrollo de la nefropatía es mantener bien controlados los niveles de glucosa en sangre, controlar la presión arterial (preferiblemente por debajo de 130/80) con medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE inhibitors) o con bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARBs). Estos, además de ayudar a disminuir la presión arterial, también contribuyen a prevenir la nefropatía diabética disminuyendo el potencial proinflamatorio y el efecto presor de la angiotensina II, lo que es un factor importante en la producción de daño al endotelio de las arterias y en el desarrollo de la gloméruloesclerosis [5].

También es importante educar al paciente para que mantenga una dieta baja en colesterol y un programa regular y sostenido de actividad física y ejercicios.

Comentario

Con una evaluación cuidadosa, un control y seguimiento adecuados y, lo más importante, con la participación activa del paciente en su tratamiento, se puede lograr disminuir, retrasar y, en el mejor de los casos, evitar las complicaciones de la diabetes sobre los riñones.

[1] Parving H, et al.: Diabetic nephropathy. In BM Brenner, ed., Brenner and Rector’s The Kidney, 8th ed., vol. 2, 2008; pp.1265-1298. Philadelphia: Saunders Elsevier.

[2] Ferder L, Inserra F, Martínez-Maldonado M: Inflammation and the Metabolic Syndrome: Role of Angiotensin II end Oxidative Stress. Current Hypertension Reports 2006, 8:191-198.

[3] Burney BO, Kalaitzidis RG, Bakris GL. Novel therapies of diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. Mar 2009;18(2):107- 11.

[4] Fioretto P, Steffes M, Barbosa J, Rich S, Miller M, Mauer M: Is diabetic nephropathy inherited? Studies of glomerular structure in type 1 diabetic sibling pairs. Diabetes 48:865-69, 1999.

[5] Serrano GL, Ritchie B, Hoffman D, Ferder L. A new concept for an old system: the anti-inflammatory paradigm of the reninangiotensin system. Med Hypotheses. 2009 May;72(5):584-588