Suplemento Epilepsia

Manejo de la primera convulsión en el adulto

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Miriam E. Ríos Motta, MS, MD
Neuróloga Catedrática Auxiliar, Escuela de Medicina RCM, UPR Directora Clínica de Epilepsia Pediátrica, Hospital Pediátrico Universitario

Muchas condiciones médicas pueden provocar eventos paroxísticos, entre ellos, las convulsiones. Una primera convulsión requiere acción inmediata, especialmente en la sala de emergencias. El diagnóstico diferencial incluye síncope, trastorno psiquiátrico, trastornos de movimiento, trastornos de sueño, entre otros. El riesgo de tener una convulsión durante la vida es del 10%, además de que cerca de un 3% de la población tendrá epilepsia para la edad de 75 años. Establecer el diagnóstico correcto es esencial para un tratamiento apropiado.

Aunque no existe un protocolo único para el manejo de una primera convulsión, se han sugerido guías basadas en resultados de diferentes estudios clínicos.

  1. Una convulsión es la manifestación clínica de la excitación excesiva y anormal de una población de neuronas corticales que provocan cambios repentinos en comportamiento, percepción sensorial o en actividad motora.
  2. Epilepsia se refiere a la tendencia a tener convulsiones recurrentes no provocadas por una crisis sistémica o neurológica aguda.

¿Fue el evento una convulsión?

El historial es esencial para el diagnóstico y debe incluir las circunstancias y los síntomas antes, durante y después del evento. Los exámenes, general y neurológico, se enfocan en buscar condiciones coexistentes que puedan predisponer al paciente a tener convulsiones y a detectar disfunción del sistema nervioso central.

Las convulsiones pueden dividirse en provocadas y no provocadas. Una convulsión provocada ocurre en el momento o cercano a la crisis sistémica o cerebral y el riesgo de recurrencia es del 3 al 10%. Los factores que pueden provocar convulsiones incluyen: trastornos de electrolitos y de la glucosa (hiponatremia e hipoglucemia), trauma o infarto cerebral, eclampsia, intoxicación o retiro de drogas o alcohol, uso o intoxicación con suplementos naturales (guaraná, cafeína, entre otros). Estas causas varían de acuerdo a la edad: intoxicaciones y trauma son más comunes en personas de 15 a 34 años, y causas cerebrovasculares más comunes en mayores de 65 años.

Pruebas adicionales para la evaluación

Laboratorio: utilizar pruebas en forma individualizada.

  • CBC, electrolitos, glucosa, calcio, función hepática y renal, prueba de embarazo (si corresponde);
  • Pruebas de orina y sangre para detectar drogas (no recomendado como rutina) y prueba de aliento para alcohol; y
  • Punción lumbar, cuando hay sospecha de meningitis o encefalitis.

Electrocardiograma: para detectar arritmias, síndrome de QT prolongado, etc.

Electroencefalograma (EEG): ayuda a reconocer causas metabólicas o tóxicas, a detectar lesiones focales y a determinar un síndrome epiléptico. Un primer EEG anormal es un factor predictivo para recurrencia de convulsiones. No hay evidencia suficiente para recomendar que se realice en una sala de emergencia. Un EEG negativo no descarta el diagnóstico de epilepsia. Neuroimagen: se recomienda cuando se sospecha una lesión intracraneal, en pacientes con déficit neurológico focal, alteraciones en el estado mental, coagulopatías, entre otros. En pacientes estables, se prefiere un MRI a una tomografía computarizada (mayor sensibilidad para detectar defectos estructurales o lesiones pequeñas).

¿Se debe comenzar tratamiento?

El riesgo de recurrencia de convulsiones no provocadas es del 30 al 50%. Esto ocurre en los primeros seis meses después de la primera convulsión y aumenta con neuroimagen anormal, examen neurológico anormal, EEG anormal o historial familiar de epilepsia. Después de una segunda convulsión el riesgo aumenta al 70-80%.

La terapia temprana no tiene efecto en el pronóstico de epilepsia a largo plazo. El tratamiento con antiepilépticos se recomienda en casos con alto riesgo de recurrencia, tomando en consideración factores como toxicidad, efectos cognoscitivos, teratogénicos y sicológicos (estigma), costo y factores ocupacionales.

Todo paciente debe ser orientado sobre restricciones de actividades potencialmente peligrosas y precauciones antes de ser dado de alta. Las restricciones deben individualizarse. El médico y otros profesionales de la salud deben documentar en el expediente la orientación y recomendaciones brindadas.

Comentario

El diagnóstico diferencial de una primera convulsión es amplio. Una convulsión puede diagnosticarse por historial, pero las evaluaciones deben incluir electroencefalograma y, usualmente, MRI. Una convulsión no provocada tiene un mayor riesgo de recurrencia (30- 50%) en los próximos años. Esta situación requiere de consejería y orientación individual al paciente y cuidadores sobre el riesgo de recurrencia, las ventajas y desventajas del tratamiento con medicamentos y el impacto en los estilos de vida.

References:

  • Pohlmannn-Eden B, Beghi E, Camfield P, Camfield C. The first seizure and its management. BMJ 2006; 332(7537); 339-342.
  • Dunn MJ, Breen DP, Davenport RJ, Gray AJ. Early management of adults with first generalized seizure. EmergMedJ. 2005; 22(4):237-242.
  • First Seizure Trial Group. Randomized Clinical Trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after afirst tonic-clonic seizure. Neurology 1993; 43 (3, part1): 478-483.