Artículos médicos

José M. García Mateo, MD, FACE

La resistencia a la insulina y la diabetes

La resistencia a la insulina se ha convertido en una epidemia en Estados Unidos y Puerto Rico al igual que recientemente en los países europeos. Esta condición aumenta el riesgo de desarrollar tanto diabetes tipo 2 como enfermedad cardiovascular. La detección temprana es importante para prevenir dichas condiciones. La modificación de estilos de vida disminuyendo el sedentarismo, teniendo una dieta balanceada y manteniendo un peso corporal adecuado, es el tratamiento de primera línea para disminuir la resistencia a la insulina.

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José M. García Mateo, MD, FACE
Endocrinólogo Vocal, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Etiología

La diabetes es una enfermedad causada por una deficiencia de la hormona insulina o por el uso ineficaz de la insulina en el cuerpo. Si los niveles de insulina son demasiado bajos o no funcionan bien, la glucosa se acumula en la sangre. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no puede fabricar insulina. En diabetes tipo 2, el cuerpo no puede fabricar suficiente insulina o no la puede utilizar en forma eficaz para poder funcionar bien. Aunque tanto los factores genéticos como medioambientales, entre ellos la obesidad y la falta de ejercicio, parecen desempeñar roles importantes, la causa de la diabetes continúa siendo un misterio. Con frecuencia la diabetes no se diagnostica porque muchos de los síntomas aparentan ser inofensivos. Los síntomas mas conocidos son sed, hambre, pérdida de peso, mareos, visión borrosa y frecuencia urinaria, pero estos ocurren cuando el azúcar en sangre está muy alta. En las etapas tempranas de la diabetes usualmente no se presentan síntomas. En los Estados Unidos, hay 20.8 millones de personas, equivalente al 7% de la población, que sufren de diabetes.

Se ha demostrado que cuando se detecta una etapa pre-diabética en un paciente, se puede intervenir terapéuticamente más temprano y prevenir el desarrollo de DM2.
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Fig 1: MECANISMO DE ACIÓN DE LA INSULINA EN TEJIDOS PERIFÉRICOS. La molécula de Insulina se une al receptor en la célula y estimula una señal intracelular que promueve la expresión de canales de glucosa en la superficie y hace que esta entre a la célula para ser utilizada.

Patofisiología de la diabetes mellitus tipo 2 basada en la resistencia a la insulina

La insulina se necesita para que los tejidos periféricos usen glucosa como combustible. Si éstos son resistentes a la acción de la insulina los niveles de glucosa comienzan a elevarse en el torrente sanguíneo, ya que ésta no puede ser utilizada por dichos tejidos. Se han encontrado como causa de la resistencia a la insulina, defectos en el receptor de insulina en los tejidos periféricos y también en enzimas intermediarias entre el receptor y el sitio de acción, como por ejemplo en la glucokinasa (Fig.1). Este es el principal mecanismo de la diabetes tipo 2 (DM2), a pesar de que se ha demostrado que para el desarrollo de la DM2 debe existir un grado de deficiencia en la secreción de insulina.

La RI puede estar presente años antes del diagnóstico de DM2 y a esta etapa pre-diabética se le conoce como síndrome de resistencia a la insulina, síndrome metabólico (SM), o síndrome X.
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Fig 2: Historia natural de la DM2

De hecho, se puede detectar el paciente en una etapa pre-diabética, cuando la resistencia a la insulina (RI) es lo que predomina, pero la célula de islotes pancreáticos beta compensa con una hipersecreción de insulina para prevenir el desarrollo de la diabetes. Luego de esta etapa, los niveles levemente elevados de azúcar (sin llegar a criterios de diabetes: sobre 126 mg/dl en ayunas o más de 200 mg/dl postprandial) y/o de triglicéridos (sobre 150 mg/dl) causan una glucotoxicidad y lipotoxicidad respectivamente, facilitando el desarrollo de un fallo en la célula beta, que a su vez desarrolla incapacidad para compensar la resistencia periférica a la insulina y da paso a la DM2 (Fig. 2 & 3).

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Fig 3: La glucotoxicidad y la lipotoxicidad contribuyen a la disfunción progresiva de la célula beta.

Prevalencia del síndrome metabólico

Se calcula que en los Estados Unidos unos 50 millones de personas, ésto es una de cada cinco personas, tienen el síndrome metabólico. Los europeos se enfrentan a un problema cada vez más parecido. El síndrome ocurre en familias y es más común entre las personas afroamericanas, hispanas, asiáticas e indígenas americanas. En todos los grupos, la posibilidad de que ocurra el síndrome aumenta a medida que la gente envejece.

De acuerdo al estudio “Prevalencia del síndrome metabólico en San Juan, Puerto Rico”, el 43.3% de los adultos del área metropolitana —unas 450 mil personas— padece del síndrome metabólico, y en su mayoría tienen obesidad abdominal.

La causa de esta alta incidencia, con caracteres epidémicos, es la predominancia en nuestra comunidad de vida sedentaria, dietas altas en contenido calórico y obesidad, que aparecen tan temprano como en la niñez y la adolescencia.

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La resistencia a la insulina comienza a edad temprana debido al estilo de vida de la sociedad moderna donde predomina la dieta pobre, el sedentarismo y por consiguiente la obesidad.

Detección clínica de resistencia a la insulina

Es posible estar en riesgo de sufrir el síndrome si no se tiene mucha actividad física y si:

• se ha aumentado de peso, especialmente alrededor de la cintura

• se tiene antecedentes de diabetes

• se tiene niveles altos de grasa en la sangre

• se tiene la presión alta.

La mayoría de las personas que tienen el síndrome metabólico se sienten saludables y es posible que no tengan síntomas. Sin embargo, están en riesgo de desarrollar enfermedades graves, como la diabetes y problemas cardiovasculares. La tabla 1 muestra los criterios clínicos usados para diagnosticar el SM (se debe cumplir al menos con 3 para establecer un diagnóstico).

El cumplir con los criterios del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina añade más riesgo cardiovascular, independientemente de si el individuo tiene diabetes o alguna enfermedad cardiovascular documentada. Es por esto que actual mente se le llama

riesgo global cardiometabólico.

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Tabla 1: CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME META BÓLICO ( más de 3 )
La obesidad central es el criterio más importante. Entidades como la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) consideran que este criterio es esencial para hacer el diagnóstico.

La obesidad central se caracteriza por la infiltración de tejido graso en las vísceras. Uno de los órganos más afectados por la obesidad central, característica de los individuos con resistencia a la insulina, es el hígado, causando la condición de hígado graso o non alcoholic fatty liver disease. Esta se ha convertido en una de las principales causas de fallo hepático crónico.

La dislipidemia se caracteriza por la hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, y un LDL elevado y denso, el cual se encuentra en forma de un alto número de partículas aterogénicas que causan y promueven la inflamación y disfunción endotelial.

Tratamiento del síndrome de resistencia a la insulina

La mejor forma de comenzar a manejar esta condición es aumentando la actividad física y bajando de peso. Se puede utilizar medicamentos para tratar los factores de riesgo, tales como la presión alta o un nivel elevado de azúcar en la sangre. Se recomienda ejercicio leve a moderado diario por 30 minutos. Si el paciente esta obeso se recomienda aumentar la actividad a 60 ó 90 minutos. La dieta debe ser restringida en grasas saturadas y carbohidratos simples y supervisada por un especialista en nutrición médica. La reducción de peso debe ser al menos del 7%. Todas estas medidas disminuyen marcadamente la resistencia a la insulina, mejorando la glucemia, presión sanguínea y el perfil lipídico.

Existen fármacos actualmente aprobados para el tratamiento de DM2, que actúan directamente disminuyendo la resistencia a la insulina. Estos son las biguanidas como la metformina y las glitazonas (TZD) los cuales han demostrado reducir desde un 30% hasta un 80% el desarrollo de DM2 en pacientes de alto riesgo (pre-diabéticos). Sin embargo, actualmente, ninguno de estos fármacos están aprobados para su uso en esta población. El control estricto de la presión sanguínea y el perfil lipídico son también parte esencial del tratamiento.

Conclusión

La resistencia a la insulina, caracterizada por el síndrome metabólico, se ha convertido en una epidemia global. No sólo da paso al desarrollo de DM2, sino también a enfermedades cardiovasculares. Esto lleva a la disfunción progresiva de la célula pancreática beta y una aceleración del proceso inflamatorio arteriosclerótico. Existen criterios clínicos y bioquímicos para hacer una detección temprana y poder prevenir el progreso de dichas complicaciones. El tratamiento involucra en primer lugar la modificación de estilos de vida. El uso de fármacos sensitizadores a la insulina tiene un futuro prometedor y se sustenta en varios estudios, pero aun no están aprobados para el uso de la población pre-diabética. Educar a nuestra comunidad usando todos los medios de comunicación existentes es la mejor manera de poner en alerta a los individuos de todas las edades en alto riesgo, para así poder tomar las medidas preventivas adecuadas bajo supervisión médica.

Referencias:

1. Grundy, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An AHA/NHBLI Scientific Statement. Circulation 2005;112;2735-2752.

2. NCEP Expert Panel. National Institutes of Health; 2002. NIH publication 02-5215.

3. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110(2):227–239.

4. Smith SC Jr et al. Circulation, 2006; 113:2363–2372

5. Bergenstal RM et al. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company;2001:821–835

6. Bergenstal RM et al. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company;2001:821–835

7. Bergenstal RM et al. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company;2001:821–835

8. Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427–2443

9. DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC et al. Lancet. 2006;368:1096–1105