- Nabal José Bracero, MD, FACOG
- Sub-Especialista en Endocrinología Reproductiva y Fertilidad
Vice-Chairman, American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) Puerto Rico Section
Catedrático Auxiliar, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico
Director Médico, GENES Fertility Institute
Co-Director Científico, Sunshine Seminar
Los adelantos en los tratamientos oncológicos y la efectividad de los programas de detección temprana han contribuido a mejorar las tasas de curación y supervivencia de muchas enfermedades malignas. En específico, en pacientes tratados por algunos tumores, como el cáncer de seno, los estudios no han demostrado que el embarazo aumente la recurrencia. La mayor expectativa de vida y el buen pronóstico de muchos pacientes de cáncer, nos llevan a reenfocar la posibilidad, para estos pacientes, de tener familia luego de quimio y/o radioterapia.
Evaluación de la reserva ovárica
Aunque muchas pacientes tratadas con quimioterapia pueden recuperar la función ovárica, hay un riesgo alto de fallo ovárico o de menopausia prematura. Es importante que las mujeres que vayan a recibir un tratamiento citotóxico evalúen su reserva ovárica por medio de pruebas de sangre:AMH (anti-mullerian hormone), FSH (folicular stimulating hormone) y estradiol. Tienen importancia la edad, la reserva ovárica base y el tipo de terapia a recibir (alquilantes como ciclofosfamida son más citotóxicos). Así, mientras más bajos el FSH y el estradiol, más alto el AMH y más joven la paciente, más alta la probabilidad de preservar sus óvulos.
Alternativas de preservación de fertilidad
Hay varias opciones para que pacientes de cáncer puedan preservar su fertilidad. Las más establecidas la congelación de espermatozoides y embriones y la transposición pélvica de los ovarios. Hay otras que se consideran experimentales, como la congelación de tejido ovárico y la protección médica de las gónadas con agonistas de GnRH (gonadotropin releasing hormone). Cuando estas medidas no son efectivas y hay pérdida de la función reproductiva, recurrimos a otras modalidades de reproducción asistida como la donación de óvulos o la subrogacia gestacional. No olvidemos que, al mejorar la sobrevida de los pacientes de cáncer, también habrá más padres que podrán considerar la opción de adoptar.
Vitrificación de óvulos
La opción médicamente indicada para preservar la fertilidad antes de un tratamiento citotóxico es la fertilización in-vitro con congelación de embriones. Sin embargo, esta alternativa requiere de un donante de espermatozoides, lo cual podría representar un problema para las mujeres solteras o sin pareja.
Otra opción, la vitrificación de óvulos, está revolucionando la medicina reproductiva. La congelación efectiva de óvulos no fertilizados no era posible debido a la formación de cristales de hielo, que laceran el huso meiótico y el arreglo cromosomal del huevo. Con la vitrificación, el óvulo es congelado de forma ultra rápida, evitando que se formen los cristales de hielo en el citoplasma del huevo. Esto se traduce en un óvulo que sobrevive mucho mejor al congelamiento y descongelamiento, con una tasa de fertilización alta, de más del 50%.
Su impacto es inmenso, aunque se considera como un tratamiento de investigación. Pacientes que requieren fertilización in-vitro podrán optar por vitrificar óvulos no fertilizados. Estos serán descongelados y fertilizados según sean necesarios, para lograr el embarazo. Atrás quedarán las preocupaciones éticas y morales que han surgido a raíz de la congelación de embriones. La vitrificación de óvulos en pacientes de cáncer permitirá diferir el embarazo para cuando la paciente haya superado la enfermedad, con un alto pronóstico reproductivo.
Factores a considerar en la vitrificación
Para la vitrificación de óvulos se requiere una estimulación folicular, que dura de 2 a 3 semanas y que podría retrasar el inicio del tratamiento. Por eso, es importante consultar sobre la voluntad de preservar la fertilidad, tan pronto como se realice el diagnóstico y se discuta el uso de terapia citotóxica.
A los oncólogos también les preocupan los altos niveles séricos de hormonas, tales como el estradiol, durante la estimulación de la ovulación. Esto puede ser importante en pacientes con cáncer de seno, que puede ser sensible a hormonas esteroideas. Para prevenir esto utilizamos letrozole oral combinado con gonadotropinas inyectables durante la estimulación folicular. Este inihibidor reversible de la enzima aromatasa nos permite obtener óvulos de excelente calidad sin generar niveles suprafisiológicos de estradiol. El pronóstico reproductivo va a depender mucho del número de huevos que se consigan vitrificar. Así, se deja abierta la posibilidad de intentar un embarazo mediante fertilización in-vitro.
Conclusión
Debemos considerar el deseo futuro de fertilidad en todos los pacientes con cáncer durante la edad reproductiva. Al evaluar las opciones, como congelación de embriones o vitrificación de óvulos, se deben tener en cuenta factores como la edad, la función y reserva ovárica, el tipo de malignidad y su pronóstico y el tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento.
Las recomendaciones deben surgir del consenso de un equipo de trabajo compuesto por oncólogos (patólogo, cirujano, hematólogo, radioterapeuta), psicólogo, endocrinólogo reproductivo, ginecólogo y, sobre todo, los pacientes.