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La evolución del asma:

Evolución de una enfermedad crónica-compleja de interacción genético-ambiental.

A doscientos años del natalicio de Charles Darwin, quien desarrolló y comprobó el concepto de evolución con su manifiesto El Origen de las Especies, es menester describir cómo ha sido la evolución del asma, las implicancias de los tratamientos que conllevan cambios y su estado actual.

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Rafael H. Zaragoza Urdaz, MD, PhD
Especialista en alergias e inmunología
Presidente de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas
www.alergiaspr.org
[email protected]

El asma es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación y obstrucción reversible de las vías aéreas y el incremento de la reactividad bronquial que resulta de la interacción compleja entre células inflamatorias, sus mediadores, el epitelio y el músculo liso de la vía aérea y el sistema nervioso.

Esta interacción puede llevar al paciente con asma a mostrar síntomas de falta de aire, sibilancias y tos.

Sus factores de riesgo incluyen:

-  historial familiar de alergias

-  presencia de IgE específica a alergenos

-  enfermedades respiratorias virales

-  exposición a aeroalergenos

-  humo de cigarrillos y obesidad.

El individuo sensibilizado

La exposición al medio ambiente en individuos sensibilizados es el mayor inductor de inflamación de las vías respiratorias, lo que es crítico en un pulmón asmático. Todos los factores detonantes llevan a un aumento de la reactividad bronquial, pudiendo inducir inflamación a través de diferentes rutas.

Prevalencia

La prevalencia de alergias ha aumentado significativamente en los últimos cincuenta años y dramáticamente en las últimas tres décadas en países industrializados; recientemente también se observa en países menos desarrollados.

La evolución del asma:

Hoy en día, cuatro de cada diez personas de la población total sufren de asma, rinitis, sinusitis, conjuntivitis, dermatitis, urticaria o alergias a alimentos. Este incremento se atribuye al calentamiento global, la contaminación ambiental, el aumento de exposición a alergenos, la “occidentalización” de estilos de vida, los cambios de dieta y las infecciones virales. Todos estos cambios pueden modificar la expresión de la información genética (cambios epigenéticos) y aumentar la susceptibilidad de las personas. Esto a su vez baja el umbral de tolerancia a alergenos e irritantes no específicos, como los compuestos volátiles orgánicos, los desinfectantes, los detergentes, el humo del tabaco y el ozono.

Evolución del concepto de asma

El concepto de asma también ha evolucionado dramáticamente en los últimos cincuenta años:

- estrechez generalizada de las vías aéreas con cambios abruptos de severidad, espontáneos o con tratamiento (Fundación Ciba,1959),

- aumento de la reactividad de la tráquea y los bronquios a varios estímulos, manifestándose en estrechez generalizada de las vías aéreas con cambios abruptos de severidad, espontáneos o con tratamiento (Sociedad Americana del Tórax, 1962) y

- cronicidad caracterizada por broncoespasmos recurrentes que puede llevar al desarrollo de estrechez reversible del lumen de las vías aéreas en respuesta a estímulos de un nivel o intensidad que generalmente no causan estrechez en la mayoría de los individuos (Organización Mundial de la Salud, 1975).

Se describió subsiguientemente como:

- un síndrome clínico con reactividad traqueo bronquial a una variedad de estímulos y con síntomas mayores como paroxismos de disnea, sibilancia y tos, que varían de leves y casi indetectables a severos e irremitentes (estatus asmático). La manifestación fisiológica primaria de esta hiperactividad se describe como una obstrucción variable de las vías aéreas con fluctuaciones en la severidad luego del uso de broncodilatadores y corticoesteroides o una obstrucción aumentada causada por drogas u otros estímulos, así como evidencias de edema de la mucosa bronquial e infiltración de la mucosa y submucosa bronquial con células inflamatorias (especialmente eosinófilos), denudación del epitelio pulmonar y obstrucción de la vía aérea periférica con moco (SAT, 1987).

Más adelante se describió el asma como:

- enfermedad pulmonar con las siguientes características: obstrucción reversible de las vías aéreas (no completamente en algunos pacientes), ya sea espontáneamente o con tratamiento, inflamación de las vías aéreas y aumento en reactividad de las mismas a una variedad de estímulos. (Guía 1 Institutos Nacionales del Corazón, Pulmón y Sangre, NHLBI-1, 1991).

Las guías establecidas fueron expandidas a

- un desorden crónico inflamatorio de las vías aéreas donde muchas células juegan un rol importante; en particular los mastocitos, eosinófilos y los linfocitos-T. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, presión de pecho y tos matutina. Los síntomas están usualmente asociados a limitación variable del flujo que al menos es parcialmente reversible, en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento en la reactividad de las vías aéreas a una variedad de estímulos (NHLBI-1; 1993, 1995, 1997).

Este concepto posteriormente fue expandido a

- un desorden crónico inflamatorio de las vías aéreas en el cual muchas células y sus elementos celulares juegan un rol preferencial. La inflamación crónica causa un aumento asociado en hiperactividad de las vías aéreas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, presión de pecho y tos matutina (NHLBI-2; 2002).

Finalmente, la definición más actualizada define el asma como:

- un síndrome clínico caracterizado por la obstrucción reversible de las vías aéreas, creciente reactividad bronquial e inflamación de las aerovías. El asma resulta de la interacción compleja entre células inflamatorias, sus mediadores, el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas y el sistema nervioso. En individuos genéticamente susceptibles estas interacciones pueden llevar al paciente con asma a tener síntomas de falta de aire, sibilancias (pito), tos y presión de pecho.

Alergias

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Pruebas de alergia en piel del brazo, numeradas para lectura. (Foto: Wolfgang Ihloff, cc Sharealike v.3.0)

El rol de las alergias en asma está bien definido. La exposición al ácaro del polvo durante el primer año de vida se asocia con el consecuente desarrollo del asma y con predisposición a alergias. Los antígenos de ácaros y cucarachas son comunes y la exposición y la sensitización a ellos ha mostrado aumento en la morbilidad de asma. Las alergias provocan ataques de asma en el 60% a 90% de los niños y en el 50% de los adultos. Las pruebas de alergia en piel son positivas en un 75% a 85% de los pacientes con asma y en niños, específicamente, esta sensitización está asociada a la actividad de la enfermedad.

Factores genéticos y ambientales

El desarrollo de alergias y asma está determinado por factores genéticos y ambientales.

Los factores genéticos incluyen una desregulación de citoquinas con tendencia hacia la respuesta Th2 o un déficit de respuesta Th1, cualquiera de las cuales induciría sensibilización alérgica.

Los factores ambientales incluyen infecciones, exposición a alergenos y a contaminantes. La probabilidad de que estas interacciones lleven a asma y alergias depende de la edad en la cual estas ocurren. Puerto Rico es un lugar favorable para estas interacciones, ya que posee un ambiente único para la prevalencia y mantenimiento de alergias y asma.

Causas que hacen de la “Isla del Encanto” un lugar con una taza elevada de condiciones alérgicas:

-  Humedad relativa y temperaturas altas

-  posee condiciones óptimas para la reproducción de ácaros y hongos ambientales en ambientes interiores

-  recibe el embate de las corrientes de los vientos alisios con la bruma del desierto del norte de África y las cenizas del volcán Soufrière en Montserrat (con alergenos e irritantes no específicos

-  hay un incremento en construcción, industrialización y contaminación ambiental y a su vez una disminución de las áreas verdes

-  posee una economía basada primordialmente en el desarrollo de actividades en ambientes interiores, como oficinas, edificios deteriorados o con sistemas de ventilación pobremente mantenidos

-  el calentamiento global con cambios en la temporadas de lluvia y la presencia de huecos en la capa de ozono que inducen y/o aceleran mutaciones o cambios en los determinantes proteicos de varios pólenes de árboles, gramas y pastos haciéndolos mas alergénicos y nocivos

-  la variabilidad genética como raza nos pone en riesgo de reacciones más severas

Opciones

Sin embargo, no debemos pensar que todo es negativo, ya que estamos a tiempo para inducir cambios favorables que modifiquen el desarrollo y la prevalencia del asma.

Las soluciones para intervención y concienciación están en las medidas de educación y de control ambiental que se tomen, además del empleo de farmacoterapia e inmunoterapia (a través de vacunas de alergia).

Educar a la comunidad es de suma importancia para la identificación de posibles fuentes de exposición a alergenos y a la contaminación ambiental. La implementación de medidas preventivas y protectivas a la exposición ambiental y ocupacional, como el uso de equipo de protección y los filtros de alta eficiencia HEPA, son también muy importantes.

Es también primordial la implementación de medidas para bajar la carga alergénica como el empleo de deshumedecedores, fungicidas y acaricidas. Las medidas de barrera como los protectores de colchones y almohadas son importantísimas.

También es crucial establecer planes de acción utilizando la farmacoterapia preventiva de mantenimiento y de rescate de acuerdo a cada condición alérgica, ya sea con medicamentos controladores o con medicamentos de acción rápida de rescate, optimizando así su eficacia y minimizando los efectos secundarios.

Inmunoterapia

Finalmente la condición se modifica con el uso de la inmunoterapia desensibilizante -vacunas de alergia- en los pacientes afectados en grado moderado a severo y que no estén controlados o que sean refractarios a la farmacoterapia. Este es el único tratamiento en las condiciones de Asma y Alergias que modifica la condición y tiene un efecto persuasivo que se prolonga por mucho tiempo o permanentemente, luego de ser administrado adecuadamente en dosis de mantenimiento mensual.

La evolución del asma:

Conclusión

La evolución del concepto de asma permite que, al tener más claros todos los criterios relacionados a esta enfermedad, estemos como médicos en mejores condiciones no sólo de combatirla sino de prevenirla y evitarla, lo que desde el punto de vista social es mucho más trascendente.