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La arteriosclerosis y la diabetes

Una serie de factores de la vida moderna, incluyendo el sedentarismo la mala alimentación, el tabaco, factores genéticos y otras enfermedades como la diabetes, así como la mayor expectativa de vida han llevado a que la arteriosclerosis se convierta en un serio problema de salud en el mundo occidental.

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José R. Rivera del Río, MD
Especialista en Cardiología
Presidente y Gobernador del Capítulo Puertorriqueño del Colegio Americano de Cardiología
Director Sección Cardiología en Hospital HIMA-San Pablo Bayamón
Profesor Asociado UCCEM
joseriveradelrio@gmail.com

Definición

La arteriosclerosis (del griego, "arteria" y "sclerosis" que signifi ca endurecimiento) es el endurecimiento de las arterias". La arteriosclerosis se manifi esta al obstruirse las arterias endurecidas.

Las substancias que obstruyen las arterias

pueden ser colesterol, minerales, coágulos

y aún células musculares.

Se afectan principalmente las arterias de tamaño mediano como las coronarias (que nutren de sangre al corazón), las carótidas (que nutren al cerebro) y las de los riñones. Estos cambios se suelen ver también en las arterias grandes como la aorta y sus ramales en las piernas y extremidades superiores.

Incidencia

La mortalidad por afecciones vasculares ha aumentando durante el siglo XX coincidiendo con el mayor desarrollo socioeconómico. No se puede determinar con precisión la frecuencia de esta enfermedad, sobre todo por su condición asintomática. Las manifestaciones clínicas se evidencian mayormente entre los 40 y 70 años. Es más común en hombres, y en las mujeres después de la menopausia.

En USA causa más de 500 000 muertes al año, lo que tiene un costo de más de 100 billones anuales. Produce más de 1,5 millones de infartos al miocardio, y más de 11 millones de personas tienen enfermedad coronaria crónica. En individuos sobre 50 años cerca del 30% tienen alguna evidencia de enfermedad arterial carotidea y la enfermedad vascular cerebral es responsable de más de 200 mil muertes al año. Más de 50 millones de personas son candidatos a alguna forma de dieta o medicación para mejorar su perfi l lipídico.

Las cifras son también altas en Europa occidental, y han aumentado en forma exponencial en los estados que formaban la antigua Unión Soviética por los cambios económicos, de costumbres y la alta prevalencia de consumo de tabaco. En los países asiáticos es menor, lo que podría tener relación con factores alimenticios o de medio ambiente, ya que algunas poblaciones al emigrar a USA muestran después de un tiempo cifras de incidencia de esta enfermedad parecidas a las de la población estable de USA. Es la causa primordial de muertes en el mundo desarrollado y se predice que lo será en los países en vías de desarrollo en las próximas décadas.

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CÉLULAS QUE PRODUCEN LA LESIÓN ATERIOSCLERÓTICA EN EL ENDOTELIO.

Patogénesis y etiología

No se conoce exactamente cómo se forma la primera lesión pero esta existe desde temprana edad. Puede ser por un virus, por el paso traumático repetido por el vaso sanguíneo, por irritantes como la nicotina, drogas estimulantes o aun una reacción alérgica. Sea la forma que sea, esta daña el ‘endotelio’ (capa delgada e interna de células en la arteria). El primer cambio en el desarrollo de la lesión ateriosclerótica es la acumulación de colesterol LDL a nivel subendotelial. Esto es mayor cuando hay mayores concentraciones de LDL circulante. La entrada de LDL a través de las uniones intercelulares del endotelio se produce mediante difusión pasiva. En el lugar que se altera el endotelio y se forma la lesión, se adhieren “monocitos” (células de la sangre que aparecen en momentos de infl amación para corregir defectos) y forman una superfi cie levantada en este endotelio. Estos monocitos alteran su forma y se convierten en células macrófagos que se “comen” las partículas de grasa que van por la sangre. Estos macrófagos absorben tanta grasa que aumentan el tamaño de la lesión progresivamente.

Las plaquetas son otras células de la sangre que asisten en el desarrollo de esta patología al detectar este proceso en marcha. Ellas se adhieren y secretan substancias que empeoran esta lesión al cubrir la misma con células lisas. Todo esto concluye en la formación de una estructura llamada “placa ateromatosa o arteriosclerótica”.
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DESARROLLO DE LA PLACA ATEROMATOSA O ARTERIOSCLERÓTICA.

Desarrollo y manifestación clínica de la enfermedad arteriosclerótica

La condición arteriosclerótica progresa usualmente de dos maneras: con crecimiento lento o por ruptura de la placa. Al ir creciendo en forma lenta la placa va obstruyendo progresivamente la arteria y disminuye el fl ujo de sangre hasta reducir de manera signifi cativa la aportación de oxígeno al fi nal de la arteria. Cuando se trata de las arterias coronarias, esto causa que el paciente reporte dolor de pecho al esfuerzo (angina al ejercicio). Si fuera en las extremidades, tendría mala circulación causando dolor y aun gangrena. De ser las carótidas, los síntomas se refl ejarían en el cerebro.

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RUPTURA DE LA PLACA CON FORMACIÓN DEL COÁGULO QUE OBSTRUYE.

La otra modalidad, o sea, por ruptura aguda de la placa ateriosclerótica, nos expondría a un cuadro clínico más dramático y abrupto. Lo que ocurre es que la placa arteriosclerótica se rompe en una zona “débil” y, por medio de unas substancias potentes, se atraen plaquetas y se forma un coágulo inmediatamente que puede bloquear esta arteria parcial o totalmente. De ser en las coronarias, el paciente tiene o un infarto cardiaco o muerte súbita cuando se obstruye totalmente, o una angina inestable si es parcial. Cuando ocurre en el cerebro causa un infarto cerebral (“stroke”) y, de ser en el riñón, produce fallo renal.

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EXPRESIONES DE LA ARTERIOSCLEROSIS CON LOS AÑOS.

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar arteriosclerosis

Por lo menos existen cinco factores de primordial importancia que incrementan el riesgo de tener arteriosclerosis de manera signifi cativa. Estos son:

- Fumar

- Colesterol alto

- Presión arterial elevada

- Antecedentes de arteriosclerosis en familiares cercanos

- Diabetes

Es esencial que las personas controlen estos factores de riesgo en su plenitud para evitar esta mortal condición.

Rol específi co de la diabetes en el desarrollo de arteriosclerosis

La diabetes es una enfermedad donde hay defi ciencia o defecto de utilización de la insulina por los tejidos del cuerpo. La insulina, sustancia producida por el páncreas, ayuda l azúcar a entrar en los tejidos del cuerpo, llevándoles de esa manera la energía necesaria. Al no funcionar correctamente, aumenta el nivel de glucosa en la sangre, y la insulina aumenta los ácidos grasos libres (free fatty acids) obstruyendo el fl ujo sanguíneo de los músculos y causando menos presencia de óxido nítrico en el endotelio. El óxido nítrico es la sustancia que permite la vasodilatación (arterial). También los ácidos grasos libres aumentan la producción de azúcar por el hígado, empeorando la condición.

óxido nítrico De esa manera, al no dilatar correctamente y no recibir la energía necesaria, las sustancias que “cierran” las arterias se manifi esten más (vasoespasmo), llevando así a que la arterosclerosis empeore y se perpetúe. Adicionalmente, esta condición médica puede complicar y aumentar el daño de la hipertensión y los lípidos complicando aún más la arteriosclerosis.

Recomendaciones terapéuticas

Podríamos considerar la terapia de la arteriosclerosis de dos formas:

- Antes de desarrollar los síntomas; y

- luego de que éstos se presenten.

Antes de la presencia de síntomas, se le recomienda al paciente lo siguiente:

• Reducción de peso a un nivel ideal

• Dejar de fumar

• Control del estrés

• Régimen de ejercicio

• Dieta baja en grasa y colesterol

• Control estricto de la presión arterial

• Control estricto de la glucosa

Cuando los síntomas se manifi estan, depende del órgano afectado para iniciar la terapia apropiada. En primer lugar, se debe de cumplir con todas las recomendaciones para las personas que aún no tienen síntomas. Puede ser recomendable la utilización diaria de aspirina (debiendo de evaluarse si el paciente es alérgico a ella o si existe alguna contraindicación). Se puede considerar el uso de las estatinas y evaluar la necesidad de procedimientos diagnósticos no invasivos como la prueba de tolerancia al esfuerzo, sin o con SPECT u otras modalidades de diagnóstico por imágenes o los procedimientos invasivos como el cateterismo en la arteriosclerosis cardiaca. En los casos de arteriosclerosis cerebral, la evaluación de las carótidas o estudios cerebrales deben ser considerados.

Conclusión

La arteriosclerosis es una enfermedad de las arterias que tiene repercusión en el traslado de la sangre, oxígeno y energía a distintas partes del cuerpo. Su alta incidencia y los problemas derivados de esta enfermedad o que coadyuvan a su desarrollo, como la diabetes, obligan a considerar estrategias de salud pública muy serias para evitar las graves consecuencias de esta enfermedad.

Dentro de estas consideraciones, hay que tener en cuenta el modo de vida, la alimentación, la actividad física y, en algunos casos, el empleo regular de ciertos medicamentos. En algunos lugares se ha logrado disminuir la mortalidad por infarto en un 40% gracias al cambio en los hábitos nutricionales sugerido por la Asociación Americana del Corazón. La prevención es indudablemente la clave para vencer a esta mortal y limitante enfermedad.