- Diego Rosso, MD, MBA
- Principal Oficial Médico
MMM Healthcare, LLC y PMC Medicare Choice, LLC
Calificación de estrellas (star ratings)
Desde 2010, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) han medido el desempeño de los planes médicos que ofrecen servicios a la población Medicare Advantage (MA) con la calificación de estrellas conocida como star rating. Al dar una calificación en base al desempeño de los planes con respecto a todos los indicadores, CMS busca brindar a los clientes de servicios de salud un criterio estandarizado que le permite determinar cuál de los planes médicos tiene mejor ejecución. A su vez, el consumidor puede usar esta información al momento de seleccionar su plan médico.
Nuevos indicadores de calificación
Para seguir expandiendo este sistema de calificación en beneficio del consumidor de los servicios de salud, CMS continúa evaluando la inclusión de nuevas métricas a este sistema de calificación. A tales efectos, el pasado mes de abril, CMS confirmó la inclusión de un nuevo indicador al star rating relacionado con los servicios de salud prestados a nivel hospitalario a la población MA. Esta nueva norma requiere que los planes médicos MA comiencen a colectar y reportar data que refleje servicios hospitalarios prestados durante el año 2015 como sigue:
- Hospitalización por complicaciones que son potencialmente prevenibles
Este indicador aplica a hospitalizaciones de personas de 67 años o más por alguna condición aguda o crónica categorizada como ambulatory care sensitive condition (ACSC); estas son condiciones de salud agudas o crónicas que se pueden manejar a nivel ambulatorio. La literatura demuestra que las hospitalizaciones por estas condiciones se pueden prevenir con cuidado apropiado y oportuno. La inclusión de este indicador y la modificación de algunos ya existentes plantean un panorama claro del interés de CMS de determinar la calidad del manejo de los pacientes y la adecuación del uso de servicios intrahospitalarios:
- Utilización de servicios hospitalarios
Este indicador aplica a personas de 18 años o más que han requerido hospitalización por condiciones médicas o quirúrgicas. No incluye hospitalizaciones por diagnósticos de salud mental tales como dependencia de alcohol o drogas, o diagnósticos de maternidad como embarazos y sus complicaciones.
- Utilización de Sala de Emergencia
Este indicador aplica a personas de 18 años o más que han recibido servicios de salud en una Sala de Emergencia (SE). Incluye todas las visitas a SE sin importar la intensidad del tratamiento o la duración de la estadía en la SE; no incluye visitas relacionadas con diagnósticos de salud mental tales como dependencia de alcohol o drogas.
Comentario
La inclusión de estos indicadores demuestra que CMS busca determinar cómo la utilización de los servicios de salud a nivel hospitalario se puede impactar mediante la adecuada coordinación del cuidado y la implementación de otras intervenciones alternas. Es responsabilidad de todos los integrantes del sistema de servicios de salud ayudar a prevenir hospitalizaciones innecesarias y mantener una utilización adecuada y correcta de los servicios de SE. Además nos alerta sobre la importancia de que todos los integrantes del sistema de salud, incluyendo los planes médicos y proveedores, trabajemos juntos por el bienestar de los usuarios de los servicios de salud, nuestros pacientes.