Suplemento Medicina de Emergencias

Guías revisadas de bronquiolitis:

"Cuando hacer menos vale más"

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Fernando L. Soto, MD FACEP
Especialista en Medicina de Emergencias

Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó sus guías revisadas para el diagnóstico y manejo de bronquiolitis.¹ Estas resultaron ser muy controversiales pues se basaron en los más estrictos procesos investigativos y en los mejores estudios sobre la enfermedad. El panel, que consistía de pediatras, emergenciólogos, infectólogos y otros profesionales, revisó los estudios actuales y presentó sus recomendaciones según la mejor evidencia. Su publicación ha estado llena de controversias pues trae a colación que muchas de las intervenciones que se practicaban (y que aún se practican) no mejoran ni acortan la enfermedad, sino que resultan ser inefectivas, costosas y no dejan de tener efectos secundarios.

Patofisiología

La bronquiolitis es una condición viral que comúnmente aqueja a los niños un sus primeros dos años de vida. Se caracteriza por la infección de las vías respiratorias inferiores en pacientes menores de 2 años y suele ser autolimitada; se sana en la mayoría de los casos con o sin tratamiento. Su etiología se debe a la infección por parte de un sinnúmero de patógenos virales, entre los que pueden figurar: rinovirus, metapneumovirus, influenza, coronavirus, etc.² El más común es el virus respiratorio sincicial (RSV), responsable de cerca del 60% de las infecciones. La bronquiolitis usualmente se presenta como cualquier otro fenómeno de infección viral de tracto alto con goteo nasal, congestión y fiebre. Unos días después se comienzan a ver tos, taquipnea y sibilancias. El proceso es leve en aproximadamente el 80% de los pacientes. Los síntomas van empeorando al final de la primera semana de la condición y duran unas 3 semanas en hasta el 20% de los pacientes.³

La controversia

Al presentarse como tos y sibilancias, las similitudes con el asma y otros procesos respiratorios se hacían aparentes (o al menos, así pensábamos). Por esto, en estos pacientes los tratamientos utilizados eran los mismos que usamos en las enfermedades de espasmo bronquial, como el asma. Pero en estos casos, la sintomatología se debe más al tamaño de las vías aéreas que están llenas de células inflamatorias, mucosidad y congestión. No es casualidad que muchos pacientes padecieran de "asma de niñez" y que sus síntomas solo estuvieran relacionados con episodios virales y no alérgicos o inflamatorios. Una vez que el paciente crece, no se vuelven a ver los mismos. Son estas diferencias las que han probado –estudio tras estudio– que las intervenciones con albuterol, ipatropium, esteroides, antibióticos, etc., que usamos en otras condiciones respiratorias, solo ofrecen alivio temporal y no reproducible en estudios controlados. Estas intervenciones, entre otras, ya no son recomendadas por la AAP. Además de las diferencias en la patología de la enfermedad, otra de las razones por la que las guías resultaron controversiales es que estas se concentran en los pacientes con síntomas leves, sin disminución en su ingesta y sin presentar otras comorbilidades. En las mismas (que están inclusive en internet) se provee un listado de aquellos pacientes excluidos. No se pueden aplicar a pacientes seriamente enfermos, que padezcan de enfermedades pulmonares crónicas, a aquellos que hayan tenido más de un episodio de sibilancias en su vida o a quienes padezcan de cáncer o hayan recibido algún tipo de trasplante. En resumen, están dirigidas a los que a veces conocemos como "happy wheezers", que continúan su día a día aun con los síntomas.

Nuevas recomendaciones

Algunas de las recomendaciones mencionan en forma específica que la enfermedad es autolimitada y que se sanará con o sin intervenciones. Ninguna de las recetas actuales acorta el proceso de la enfermedad y es crucial que se observe el mejor predictor de severidad que presentan nuestros pacientes: la ingesta. Si el paciente deja de tomar lo suficiente, esto indica que podría deshidratarse. Además, sería evidencia de que la energía utilizada en la respiración haya aumentado tanto que ocasione cambios en la actividad diaria del paciente. Intervenciones que no serían recomendadas según estas guías:

  • Broncodilatadores: el albuterol, utilizado en pacientes asmáticos, no es recomendado como agente de primera línea. Esto, debido a que no es el broncoespasmo el responsable de los síntomas, sino la inflamación de los bronquiolos, los desechos (debris) celulares y el tamaño de los mismos;
  • Esteroides: asimismo, quedan fuera de uso los esteroides puesto que no se ha visto que los pacientes necesariamente padezcan de atopia y su condición no es una que responda a los mismos;⁴
  • Pruebas ancilares: la bronquiolitis es una condición viral que no requiere de otra herramienta para su diagnóstico que el historial y el examen físico. Por eso las pruebas de laboratorio como pruebas virales (RSV), hemograma y electrolitos no se recomiendan en todos los pacientes, pues aumentan su sufrimiento (por la venipunción) sin contribuir al diagnóstico o tratamiento;
  • Radiografías de pecho: son sobreutilizadas en bronquiolitis leve y no contribuyen al tratamiento.⁵ Las pulmonías bacterianas son rarísimas en estos pacientes y al enviar radiografías muchos de los cambios que observamos en ellas como infiltrados virales o cambios atelectáticos son considerados en muchas ocasiones solo para añadir antibióticos innecesarios; y
  • Solución salina hipertónica: los estudios con esta solución solo han demostrado un pequeño beneficio al acortar en cerca de 24 horas los síntomas en pacientes hospitalizados. Solo se recomienda que se utilice en aquellos que hayan sido admitidos por la severidad de sus síntomas.

Conclusiones

Las recomendaciones que hace la Academia han sido validadas en los estudios científicos actuales. Quizás el aspecto más importante que traen estas recomendaciones es la necesidad de individualizar el cuidado y llevar a cabo aquellas intervenciones que traigan el mayor de los beneficios en cada caso con el mínimo de los efectos secundarios. Por ejemplo, utilizar broncodilatadores en algunos pacientes antes de darlos de alta a ver cómo responde y proveer información a los padres sobre qué esperar de la condición. Tenemos que recordar que las guías fueron diseñadas con la mayoría de los pacientes en mente y que en medicina siempre hay excepciones. Se debe poner énfasis siempre en la observación y en el seguimiento de cerca con los médicos primarios de nuestros pacientes. Debemos informar a los padres y cuidadores sobre estos cambios, recordarles que nuestra "resistencia" a dar antibióticos o algunas otras intervenciones provienen de nuestro interés en el bienestar de sus pacientes. Nunca olvidemos que muchas veces "hacer menos vale más".

Referencias

  • 1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. doi: 10.1542/peds.2014-2742.
  • 2. Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, et al. Descriptive epidemiological features of bronchiolitis in a population-based cohort. Pediatrics. 2008 Dec;122(6):1196-203. doi: 10.1542/ peds.2007-2231.
  • 3. Petruzella FD, Gorelick, MH. Duration of Illness in Infants With Bronchiolitis Evaluated in the Emergency Department. Pediatrics 2010;126;285; DOI: 10.1542/peds.2009-2189.
  • 4. Corneli HM1, Zorc JJ, Mahajan P, Shaw KN, et al. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. 2007 Jul 26;357(4):331-9.
  • 5. Schuh S, Lalani A, Allen U, Manson D, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007 Apr;150(4):429-33.