Suplemento Especial Cardiología

Fibrilación auricular

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Juan C. Sotomonte, MD, FACC, FHRS
Especialista en Cardiología Profesor asistente de Medicina Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Gobernador Electo, American College of Cardiology, Puerto Rico Chapter
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Hilton Franqui Rivera, MD, FACC
Especialista en Cardiología, Electrofisiólogo Profesor Asistente de Medicina Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

La fibrilación auricular (FA) se caracteriza por haber una actividad eléctrica rápida y desorganizada en los atrios, que resulta en la ausencia de las ondas P en el electrocardiograma, además de un ritmo ventricular irregularmente irregular. Esta arritmia es la más común en el mundo y afecta cerca de 1 de cada 100 personas, con una prevalencia que aumenta significativamente con la edad y con la presencia de otras entidades comórbidas como la hipertensión, la diabetes mellitus y la apnea del sueño. La probabilidad de desarrollar FA luego de los 40 años es del 25% tanto para hombres como para mujeres.

El tratamiento de la FA se puede dividir en dos partes primordiales: (1) prevención de eventos tromboembólicos; y (2) control de ritmo vs. control de frecuencia cardiaca. Cada unos de estos será discutido de manera individual.

Complicaciones y consecuencias de la FA

Una de las complicaciones mayores de la FA es la apoplejía cerebral. Se estima que los pacientes de FA tienen un riesgo 5 veces mayor de sufrir una apoplejía cerebral que la población general. En los Estados Unidos, 1 de cada 5 casos de apoplejía cerebral es atribuible a FA. Por esto, una de las piedras angulares del tratamiento de la FA es la anticoagulación. Actualmente, se utiliza la puntuación de CHA2DS2-VASc para determinar qué pacientes requieren el uso de anticoagulantes. Esta puntuación es un acrónimo que incluye: fallo congestivo cardiaco, hipertensión arterial, edad (age), diabetes, historial de apoplejía cerebral (stroke) o ataque isquémico transitorio, enfermedad vascular y género (sex) como factores de riesgo. Mientras más factores de riesgo tenga un paciente para eventos embólicos, más importante es el uso de anticoagulantes orales, en particular en pacientes con una puntuación mayor a uno. Actualmente, en pacientes con una puntuación de 0 es aceptable omitir cualquier terapia antitrombótica, y pacientes con una puntuación de 1 pueden ser tratados sin terapia anti-trombótica, con aspirina o con un anticoagulante oral.

Opciones terapéuticas

Por muchos años se utilizó warfarina como la única opción terapéutica de anticoagulación oral. En años recientes se han aprobado nuevos anticoagulantes orales, incluyendo dabigatran, rivaroxaban y apixaban (en el orden en que fueron lanzados al mercado). Estos fármacos han demostrado ser tan o más efectivos que la warfarina, con un perfil de seguridad superior. Además, se utilizan en dosis fijas, y no requieren monitoreo constante de parámetros de coagulación. Aquellos pacientes con menor riesgo de eventos embólicos que no requieran el uso de anticoagulantes pueden considerar aspirina o, si no tienen factores de riesgo alguno, entonces no es necesario ningún tipo de terapia particular.

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ECG (fibrilación atrial)

La otra gran decisión en cuanto al tratamiento de la FA es en torno al control de ritmo vs. el control de la frecuencia cardiaca. Por control de ritmo se entiende la terapia para mantener al paciente en ritmo normal. Por otro lado, el control de frecuencia cardiaca se refiere a aceptar la FA, pero controlando la frecuencia cardiaca. Al momento, los estudios clínicos disponibles no han demostrado una diferencia contundente entre una estrategia y la otra. Sin embargo, cabe mencionar que los estudios disponibles han recurrido solamente a medicamentos antiarrítmicos para el control del ritmo, por lo que el posible beneficio de esta terapia puede haber sido afectado por los efectos secundarios de los mismos. Queda por verse si una estrategia de control de ritmo que no esté basada en la terapia farmacológica, como lo es la ablación para FA, podría demostrar beneficios sobre el control de la frecuencia cardiaca.

En términos generales, el control del ritmo es preferido en pacientes con FA paroxística (episodios que terminan espontáneamente en menos de 7 días o con cardioversión en menos de 48 horas) o persistente (episodios terminan espontáneamente, pero duran más de 7 días o por cardioversión en más de 48 horas) sintomática. Los medicamentos antiarrítmicos utilizados para el tratamiento de la FA tienen indicaciones y contraindicaciones muy específicas, por lo que es recomendable sean manejados por un especialista.

Como alternativa a la terapia farmacológica, algunos pacientes pueden beneficiarse de la ablación o aislamiento de venas pulmonares para FA. Esta terapia invasiva puede alcanzar hasta cerca de un 80% de éxito en eliminar los episodios de esta dolencia.

Como segunda opción terapéutica, se puede seleccionar una estrategia de control de frecuencia cardiaca. Esto se refiere al uso de betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio para disminuir la conducción de impulsos a través del nódulo atrioventricular y, por ende, disminuir la frecuencia ventricular. Esta opción es atractiva en pacientes con FA paroxística o persistente asintomáticos o con síntomas mínimos, así como en pacientes con FA permanente, en quienes los esfuerzos para mantenerlos en ritmo normal no se espera que sean exitosos.

Resumen

En resumen, la FA es una arritmia compleja, cuyo tratamiento abarca la prevención de eventos embólicos y la disminución de síntomas, ya sea por control del ritmo o control de la frecuencia cardiaca.

Existen varias opciones terapéuticas, las cuales se amoldan a las características del paciente y sus necesidades. Debido a la complejidad de esta condición, es importante que estos pacientes sean evaluados por un especialista.

Referencias

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