Suplemento Especial Cardiología

Fallo cardiaco congestivo con función ventricular preservada (HFpEF):

Una entidad patofisiológicamente diferente

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Gilberto Rivera Gautier, MD, FACC, RPVI
Especialista en Medicina Interna y Enfermedades Cardiovasculares Cardiología Invasiva y No-Invasiva Hospital Auxilio Mutuo

Cuando evaluamos a un paciente con el cuadro de fallo cardiaco congestivo esperamos encontrar que tenga un corazón dilatado y debilitado, quizás un historial de infarto al miocardio y/o hasta problemas valvulares. Sin embargo, la realidad puede ser diferente. Al evaluar síntomas de fallo cardiaco debemos tener en cuenta la posible presencia de diferentes problemas médicos contribuyentes y también la posibilidad de que el paciente pudiera tener una función ventricular preservada.

Definición y clasificación

Definimos como fallo cardiaco a un síndrome clínico que resulta de un desorden estructural o funcional del proceso de llenado o bombeo cardiaco.

Su incidencia ha permanecido estable durante las últimas décadas (cerca de 650 000 casos nuevos al año en los Estados Unidos) y se estima que el riesgo de padecer esta condición es del 20% en la población sobre los 40 años. La prevalencia en los Estados Unidos es de 5,1 millones de casos y está en aumento. En la actualidad, clasificamos los casos de fallo cardiaco de acuerdo a la presencia de enfermedad estructural cardiaca y capacidad funcional. Como ejemplo, un paciente con evidencia de enfermedad estructural cardiaca, asintomático al descanso, que desarrolla síntomas de fallo cardiaco con actividad física ordinaria se clasificaría como estadio IIB.

De acuerdo a la función ventricular clasificamos los casos de fallo cardiaco dentro de los siguientes grupos:

Se ha encontrado que cerca del 50% de los pacientes en fallo cardiaco están en la categoría de fallo cardiaco con función sistólica preservada (HFpEF). Anteriormente llamábamos a este tipo de condición fallo cardiaco diastólico. Sin embargo, se ha reemplazado el nombre debido a que el proceso patofisiológico relacionado no afecta en forma exclusiva al proceso de llenado cardiaco, sino que puede relacionarse con anormalidades en la sístole ventricular, la función atrial, la respuesta cronotrópica cardiaca y la función endotelial con capacidad anormal de vasodilatación. Los síntomas resultantes pueden ser idénticos a los de un paciente con función sistólica cardiaca reducida, incluyendo fatiga mayormente al esfuerzo, cansancio y acumulación de líquido principalmente en las extremidades, pleuras y vientre. Es por esta similitud de síntomas que el diagnóstico requiere de evaluación cuidadosa con ecocardiograma y, en algunos casos, evaluación hemodinámica invasiva.

Patofisiología

Patofisiológicamente, esta condición es una entidad diferente al fallo cardiaco con función ventricular reducida. El proceso de llenado ventricular, lejos de ser un proceso pasivo, incluye un proceso activo de succión del ventrículo durante la diástole que se genera por la retracción elástica y al desenrollarse el músculo ventricular (la sístole ventricular incluye procesos de contracción y enrollamiento). El movimiento longitudinal del área del anillo mitral, las gradientes de presiones dentro del ventrículo y la contracción atrial al final de la diástole también contribuyen al llenado ventricular. Todos estos procesos se encuentran afectados con la presencia de HFpEF. A nivel celular, se ha visto que los miocitos cardiacos son más gruesos y cortos, que tienen un contenido aumentado de colágeno y disminución en densidad capilar. Estos cambios causan un aumento de rigidez de los miocitos, proceso mediado por una fosforilación anormal de la proteína sarcomérica titina debido al estrés oxidativo generado por los factores de riesgo descritos.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo asociados incluyen hipertensión arterial, edad avanzada y género femenino. Otras comorbilidades asociadas son obesidad, diabetes, enfermedad coronaria, dislipidemia y enfermedad renal. De estos, la hipertensión se considera el mayor contribuyente. Es frecuente en estos pacientes la presencia de fibrilación atrial, hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular. Antes se consideraba esta condición como de mejor pronóstico que el fallo cardiaco con función reducida; sin embargo, los datos actuales indican que la mortalidad y necesidad de hospitalización es similar al de los pacientes con función ventricular reducida.

Diagnóstico

El diagnóstico de pacientes con HFpEF puede llegar a constituir un reto ya que, como hemos mencionado, otras condiciones médicas pueden contribuir o presentarse con síntomas similares. Se requiere que se cumplan 3 criterios: presencia de síntomas clínicos de fallo cardiaco, función ventricular preservada (mayor o igual a 50%) y evidencia objetiva de disfunción cardiaca (cambios de congestión en examen físico o radiografía de pecho, hallazgos ecocardiográficos de disfunción diastólica, presencia de fibrilación atrial, o niveles elevados del biomarcador cardiaco péptido natriurético cerebral o BNP).

Tratamiento

El tratamiento de pacientes con HFpEF se basa en control de la presión arterial y del estado de volumen. Los beneficios del control neurohormonal en los pacientes de fallo cardiaco con función reducida (inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático) no se observan en los pacientes con HFpEF. Sin embargo, los medicamentos utilizados en pacientes con función reducida pueden también administrarse a pacientes de HFpEF con otras comorbilidades como hipertensión, diabetes, enfermedad renal, etc. El uso de diuréticos y la restricción en el consumo de sodio son de gran importancia en el control de volumen. Finalmente, no podemos dejar de enfatizar a nuestros pacientes que un estilo de vida saludable, incluyendo alimentación adecuada, ejercicio cardiovascular rutinario (al menos 30 minutos 3 días a la semana), descanso apropiado, evitar los hábitos tóxicos como fumar y uso excesivo de alcohol son fundamentales en mantener una buena salud cardiovascular y en disminuir el riesgo de desarrollar las condiciones asociadas al fallo cardiaco, incluyendo el HFpEF.

Conclusión

En conclusión, el fallo cardiaco con función ventricular preservada es una entidad distinta en su patofisiología del fallo cardiaco con función reducida, la cual afecta a cerca del 50% de los pacientes con fallo cardiaco. La respuesta al tratamiento y los beneficios de la modulación neurohormonal no se observan en estos pacientes. La identificación de esta entidad requiere de sospecha clínica combinada con estudios cardiovasculares. Su tratamiento se basa en control de la presión y manejo del volumen. Además, en todo paciente con fallo cardiaco se debe poner énfasis en un estilo de vida saludable.