Suplemento SPED

En un paciente con diabetes:

¿Cuál es el siguiente paso cuando la metformina ya no es suficiente?

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Francis P. Baco, MD, FACP, FACE
Catedrático Auxiliar, Escuela de Medicina UPR Catedrático Asociado, Escuela de Medicina UCC

Hay consenso en que al diagnosticar a un paciente con diabetes mellitus tipo 2 debemos empezar metformina, además de educarlo sobre su enfermedad, la dieta y la actividad física, a menos que tenga insuficiencia renal con creatinina sérica alta (en hombre: 1,5 mg/dL y en mujer 1,4 mg/dL).

Si la metformina no es suficiente para regular la glicemia y la hemoglobina glicosilada (A1c), entonces hay que combinarla con otros agentes. Si la A1c está sobre 9,0%, la metformina debe ser combinada con insulina. Si la A1c está en 9,0% o menos, tenemos que escoger una droga de acuerdo a la A1c y las comorbilidades del paciente.

Las opciones más frecuentes son:
  • Sulfonilurea;
  • DPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4;
  • SGLT -2: inhibidores del cotransportador renal de sodio-glucosa tipo 2;
  • GLP-1: agonistas del receptor Glucagon Like Peptide-1;
  • TZD: Tiazolidinedionas; e
  • Insulina.

Las sulfonilureas se asocian con hipoglucemia, aumento de peso y pierden efectividad luego de usarse de 2 a 4 años. Por esto no se recomiendan como segunda línea, a menos que sea el único agente que el paciente pueda costear. La hipoglucemia que estos agentes pueden inducir, podría inclusive causar la pérdida de función permanente o la muerte, ya que puede cambiar la repolarización cardiaca alargando el intervalo QT predisponiéndolo a una arritmia letal. Una hipoglucemia, con sulfonilurea, puede cambiar la forma en que la sangre llega al corazón cuando hay insuficiencia coronaria, precipitando o agravando un infarto cardiaco. En el empaque de las sulfonilureas hay un aviso que especifica su relación con el riesgo de un aumento en la mortalidad cardiovascular.

Los inhibidores de DPP-4 tienen la ventaja de no inducir aumento de peso. Aunque no estan contraindicados, estos agentes no deben utilizarse en pacientes que han tenido pancreatitis.

Los inhibidores de SGLT-2 tienen la ventaja de facilitar la pérdida de peso en unas 5 libras y una baja en la presión sistólica en cerca de 4 mmHg. Los inhibidores de SGLT-2 se asocian con un aumento del colesterol de baja densidad (LDL) en 3-8%. Todavía no hay estudios que determinen si hay un aumento en riesgo cardiovascular. Pueden utilizarse en pacientes que tienen una depuración de creatinina estimada de 60 mL/min/1,73 m2 o más. Cabe destacar la gran ventaja de un medicamento que mejore el control de la diabetes sin inducir ganancia de peso (que, a su vez, empeora la resistencia a la insulina).

Ambos agentes, los inhibidores de DPP-4 y SGLT-2, no producen hipoglucemia cuando se utilizan con otros agentes que no inducen hipoglucemia. Pero cuando se utilizan con sulfonilurea o insulina, estos agentes se pueden asociar con hipoglucemia.

Los agonistas del receptor GLP-1, inyectables, reducen la A1c más que los arriba mencionados y no inducen hipoglucemia cuando se utilizan con otros agentes que tampoco puedan inducirla. También se asocian a pérdida de peso. Por eso se recomiendan cuando la A1c tiene que bajar más del 1%. Están contraindicados en pacientes con historial de pancreatitis, cáncer medular de tiroides o con historial familiar de MEN-2. Dependiendo de la preparación usada, requieren inyección, una o dos veces al día o una vez a la semana.

Las TZD (tiazolidinedionas) causan retención de líquido, aumentan el peso, por un aumento en grasa periférica, y pueden causar pérdida ósea. Su uso, sobre todo en mujeres postmenopaúsicas, se ha asociado a un aumento en fracturas secundarias a la pérdida ósea. También en hombres en terapia antiandrogénica podría tener el mismo efecto de pérdida ósea. La pioglitazona se ha asociado a cáncer de vejiga, por lo que no se recomienda en pacientes con este tipo de cáncer o predisposición al mismo.

Comentario

Resumiendo, en la mayoría de las ocasiones si el paciente no llega al control glicémico deseado con la metformina y la A1c tiene que bajar menos del 1%, preferimos utilizar un inhibidor de DPP-4 o SGLT-2, aunque un agonista de GLP-1 podría estar también indicado. El último, por ser inyectable, usualmente no es preferido por muchos pacientes.