Suplemento de Emergenciólogos

Embolias pulmonares:

Reglas de decisión clínica en su diagnóstico

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Dorcas L. Ruiz-Rodríguez, MD FACEP
Emergencióloga Tesorera, Colegio de Emergenciólogos de Puerto Rico

Introducción

La embolia pulmonar ocurre cuando un trombo del sistema venoso en las extremidades inferiores se desplaza hacia los capilares pulmonares causando la obstrucción en el flujo venoso. Aunque menos comúnmente, esto también puede originarse en las venas del área pélvica, en las renales e incluso en las extremidades superiores. Si el trombo es muy grande, puede alojarse en la bifurcación de la arteria pulmonar o en sus ramificaciones y causar inestabilidad hemodinámica. Aunque es la tercera causa de muerte en pacientes hospitalizados, en un 70% de ellos no se llega al diagnóstico de embolia pulmonar. Por eso, debemos ser más inquisitivos en la evaluación de nuestros pacientes y sospechar la embolia.

El reto del diagnóstico

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Tabla 1: Hallazgos en el examen físico

La presentación clásica de una embolia pulmonar es el desarrollo abrupto de dolor de pecho pleurítico, falta de aire e hipoxia. Sin embargo, muchos pacientes no presentan ninguno de estos síntomas. Pueden tener una súbita inestabilidad hemodinámica, un síncope, o el desarrollo gradual de dificultad respiratoria que podemos confundir con asma, pulmonía, fallo congestivo y síndrome coronario agudo. Uno de cada cinco casos de embolia pulmonar ocurre en pacientes jóvenes con síntomas atípicos o leves que suelen ser dados de alta con diagnósticos como dolor de pecho de tipo muscoloesquelético, lo que puede llevar a complicaciones inesperadas. Por eso, debemos concentrarnos en un buen historial y en el examen físico para determinar riesgo embolia pulmonar (tabla 1).

Reglas de predicción de embolia pulmonar

Para determinar la probabilidad de que un paciente tenga embolia pulmonar antes de realizarle alguna otra prueba, la literatura basada en evidencia ha generado reglas de predicción o clinical decision rules. Estas guías, además de ayudar a determinar la probabilidad de embolia pulmonar, nos ayudan a interpretar las pruebas de laboratorio y decidir si se debe enviar estudios de imagen en base al riesgo de nuestro paciente. Existen varias reglas de predicción clínica, siendo Wells criteria la más utilizada.

Lo importante es familiarizarse con una de ellas y ser consistente en nuestra práctica. Cualquier paciente que llegue a sala de emergencia o consultorio médico con dolor de pecho o dificultad respiratoria debe ser evaluado identificando los indicadores de embolia pulmonar; además, se debe estratificar utilizando alguna de estas reglas predictivas. Wells criteria adjudica una puntuación basado en las características clínicas e historial (tabla 2).

Si el paciente presenta un riesgo alto, se debe ordenar algún estudio para excluir embolia, como la tomografía computarizada y/o un ecocardiograma, además de pruebas de sangre.

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Tabla 2: Criterios de Wells

Sin embargo, si el paciente cae dentro del riesgo leve a moderado podemos utilizar una prueba de d-dimer (dímero-D). Si esta es negativa, se excluye la embolia con mayor certeza. Cabe notar que esta prueba es demasiado sensitiva para diagnosticar la condición (está presente en altas concentraciones en otras condiciones) y solo debe ser utilizada para excluir la condición en pacientes de bajo riesgo para enfermedad tromboembólica. Nunca debe excluirse la condición en alguien con alto riesgo con un dímero-D negativo.

Otra alternativa es aplicar una regla como PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria).

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Tabla 3: Regla de exclusión de embolia pulmonar (PERC) (Solo utilizar en pacientes con bajo riesgo de tener embolia).

PERC se aplica a los casos con un riesgo leve a moderado, ya sea luego de tomar en cuenta la tabla de Wells o por criterio médico (un riesgo menor a 15%). Si un paciente cumple con los requisitos de PERC (tabla 3), el riesgo de que la etiología sea embolia es de menos de 1,5% -por debajo de lo esperado para esta condición: 2% de riesgo. La regla de PERC, al ser utilizado en poblaciones de bajo riesgo, ha logrado reducir el uso de estudios diagnósticos sin que se comprometa el cuidado de los pacientes.

Hoy en día, muchos de estos algoritmos se encuentran en programas o aplicaciones en internet o teléfonos inteligentes para ser utilizados en cualquier momento.

Conclusión

El diagnóstico de embolia pulmonar puede ser un gran reto para el médico de sala de emergencias. Existen herramientas, como los criterios de Wells y PERC, que nos pueden ayudar a evaluar estos casos.

Proceder en forma sistemática, guiados por estas reglas de decisión clínica, nos ayuda a minimizar el uso de pruebas diagnósticas sin permitir que se nos pueda escapar un diagnóstico tan serio como la enfermedad tromboembólica.

Literatura

  • Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1247–55.
  • Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6: 772–80. (PMID: 18318689).
  • Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, et al. “Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer”. Ann Intern Med 2001; 135 (2): 98–107.