Suplemento Cardiología

El tratamiento contemporáneo del infarto del miocardio con ST elevado

Rene Pérez-Ríos, MD

Podemos dividir los infartos del miocardio en dos grandes grupos: aquellos que elevan el segmento ST (STEMI) y los que no lo hacen.

Cada año, cerca de 1,2 millones de norteamericanos sufren un infarto del miocardio (MI) y alrededor de la mitad son STEMI. Estos son producidos por un coágulo que se forma sobre una placa aterosclerótica que se ha ulcerado o fisurado. En la década de 1980, el tratamiento consistía en reposo, nitratos, analgesia, y, a fines de la década de 1980, se añade la trombólisis. La verdadera revolución comenzó cuando el Dr. Andreas Gruentzig desarrolló la tecnología de balón.

Procedimiento

El primer paso consiste en retirar el coágulo con un catéter de aspiración para “limpiar” de trombos la lesión y restaurar inmediatamente el flujo, aunque aún permanezca la placa ulcerada.

Seguidamente, se coloca un balón del mismo diámetro de la arteria dentro de la lesión y se infla por unos segundos o minutos para expandir la arteria y comprimir la placa aterosclerótica, lo que produce una disección en la placa. Se inserta entonces una malla metálica (de acero inoxidable o cromo-cobalto) mediante una tecnología para entregar medicamentos directamente a la arteria. Esta malla es un armazón que impide la regresión natural elástica de la arteria luego de la dilatación y sella las disecciones evitando así la oclusión aguda y la reestenosis tardía. Además, el medicamento inhibe la mitosis para limitar el crecimiento de tejido dentro de los límites del stent. Así, el resultado es duradero, logrando disminuir las tasas de reestenosis a cifras tan bajas como 7 a 20%.

Intervención coronaria (PCI) vs. trombólisis

La PCI es más efectiva y más predecible que la ya tradicional trombólisis (medicamentos que disuelven los coágulos, como r-tPA). Además, en algunos grupos de infartos se prefiere la intervención sobre la trombólisis. Así, los pacientes con colapso (shock) cardiogénico (presión sistólica menor a 90 mm Hg o media menor a 70mm Hg), aquellos que presentan compromiso de la pared anterior y los que se presentaron tarde a tratamiento (después de 2 a 4 horas) responden mejor a una intervención. También, se ha probado que si el paciente llega a una institución que no dispone de PCI y se le transfiere a otra para una intervención, el resultado es mejor que hacer trombólisis en el primer hospital (ver la figura siguiente).

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Importancia de la rapidez

El tratamiento para infarto agudo del miocardio debe realizarse lo antes posible. Los estudios demuestran que los resultados son mejores cuando se restablece el flujo antes de los 90 minutos, considerando el lapso desde que el paciente se presenta en la sala de emergencias hasta que la arteria se abre. A medida que este periodo se alarga, también aumenta la mortalidad del paciente y las complicaciones, como el fallo cardiaco.

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Arteria descendente anterior ocluida durante un infarto anterior agudo.

Esto requiere la convergencia de un equipo multidisciplinario. No basta con tener disponible la intervención coronaria sino que hace falta integrar los servicios, coordinando con la sala de emergencias, con las ambulancias, con el personal de supervisión, con los hospitales que no cuentan con el servicio y con el personal que recibe a los pacientes para que se identifiquen rápido y sean trasladados de inmediato al laboratorio de cateterismo. En este, debemos tener disponibles las 24 horas de todos los días a los cardiólogos intervencionistas y al personal de apoyo.

En la actualidad venimos logrando la restauración del flujo coronario en 20 a 40 minutos contados desde la llegada del paciente. Además, al hacer el procedimiento por la arteria radial en lugar de la femoral, logramos disminuir las complicaciones de sangría y hematomas femorales (frecuentes en estos pacientes con múltiples anticoagulantes) con la casi desaparición de la mortalidad.

Comentario

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El manejo actual del infarto miocárdico STEMI se centra en la intervención coronaria dentro de los primeros 90 minutos a partir del contacto con el paciente, unido a anti-plaquetarios, estatinas, bloqueadores beta y otros medicamentos para así disminuir la mortalidad y las complicaciones y mejorar las oportunidades de rehabilitación del paciente.